(1)月结时的计算公式仍按汕府[2000]194号文的规定执行,即:
定额结算总额=平均定额×普通出院人次+专项定额×专项出院人次
应偿付额=定额结算总额—自付费用总额
其中,当月实际发生的基本医疗费用总额小于定额总额的,应偿付额按以下公式计算,结余部分并入年度费用结算。
应偿付额=基本医疗费用总额—自付费用总额
自付费用总额指基本医疗费用中按规定由个人负担的费用,包含起付标准以下个人自付费用、共付段个人自付费用;不包含基本医疗保险范围外费用、基本医疗保险基金支付部分费用的项目及药品中个人自付的费用(即个人自付5%和10%部分的费用)、高额补充保险个人自付费用。月结预留应偿付额5%的服务质量保证金的规定仍按汕府[2000]194号文的规定执行。
(2)从2004年8月1日起,医疗保险统筹基金最高支付限额调整为4万元。不管采用何种结算方式,参保职工每次住院医疗费用定额(包括另计费用的医用材料)不能超过医疗保险统筹基金最高支付限额。按日计算定额的精神病人,实际发生的基本医疗费用超过医疗保险统筹基金支付限额时,停止按日计算定额。
3、高额医疗费用结算。从2004年8月1日起出院的参保职工,住院医疗费用超过4万元至15万元(年度多次住院累计为25万元)部分,由高额保险承办方按原规定比例赔付。
三、关于参保职工跨社保年度住院时医疗费用界定问题
参保职工住院时间跨越社保年度的,以其出院的时间界定其所属社保年度。参保职工单次住院的,最高记帐金额为15万元;一个社保年度内多次住院的,每次住院医疗费用在4万元内部分按规定记帐,超过4万元部分累计达到25万元时应暂停记帐,出现住院时间跨越社保年度的,则该次住院可记帐至15万元。
四、其他问题
1、床位费结算问题。住院参保职工床位费最高记帐限额为50元/床日,实际费用高于最高记帐限额的,高出部分由参保职工自费,记入自费费用范围;实际费用低于最高记帐限额的,按实际费用记帐。经批准在非定点医疗机构住院的,按上述办法和标准结算。
2、特殊病种门诊管理和费用报销问题。从2004年8月1日起,特殊病种门诊管理和费用报销按汕府[2004]117号文的规定执行,具体办法由我局与市卫生局联合拟定、颁布。
适当提高参保职工医疗保险待遇,是医疗保险工作贯彻落实“三个代表”重要思想的具体行动,各有关单位要严格按照市政府两个文件的要求,认真贯彻落实,不能变相加重参保职工个人负担。执行中遇到的问题请及时向我局反映。