在开展慢性非传染性疾病防治工作之前，先摸清本社区慢性病的基本情况，找出本社区的主要公共卫生问题，为进一步开展社区综合防治打下基础。
（一）内容。
1.本社区主要慢性非传染性疾病的现患和发病情况；
2.本社区的人口学特征及发展趋势；
3.本社区主要慢性非传染性疾病的主要危险因素及其分布特征；
4.本社区疾病防治环境支持系统现状；
5.本社区已开展慢性非传染性疾病防治工作的效果评价；
6.本社区人群防治主要慢性非传染性疾病的知识、态度、行为现状。
（二）方法。
1.对本社区已有的数据和资料进行科学分析和评价；
2.对本社区15岁以上人群进行慢性病的入户调查；
3.进行现有的政策、机构、资源及其作用的软科学研究；
4.社区诊断资料的管理：
（1）建立管理制度和管理工作程序；
（2）资料的管理、分析、评价和动态观察；
（3）疾病和死亡情况登记；
（4）建立社区居民健康档案等。
六、社区综合干预
社区综合干预是以社区为基础，充分发挥社区内政府、医疗卫生机构、三级医疗预防保健网和群众组织的作用，针对疾病主要危险因素开展健康促进活动；开展健康教育，进行生活行为和生活方式的干预。多方位服务，以提高人群自我保健意识和社区整体健康水平。
（一）干预目标：建立和完善以社区为基础的慢性非传染性疾病的防治组织，有计划地开展防治主要慢性病和改变不良饮食习惯的宣传教育，建立和推行门诊15岁以上病人首诊治疗制度。
（二）干预原则：采取以社区为基础，全人群为对象的干预；全社区干预，与社区内不同场所、地点干预相结合；强调全人群参与，重视高危人群；采用多种类型的综合干预策略。
（三）干预措施：全人群干预措施和高危人群干预措施相结合。
1.政策环境支持：将慢性病的综合防治作为社区卫生服务的重要内容；与区域卫生规划、医疗保障制度等卫生体制改革相结合；建立补偿机制；加强慢性病防治机构建设；促进社区健康教育；控烟政策；合理膳食政策；全民健身政策等相关政策的出台。
2.健康教育：以社区为基础，以特定人群为教育对象，促进社区群众树立健康信念，培养健康意识，广泛参与，改变不良生活方式；改善社区卫生状况，提高群体健康水平。
3.行为干预：控烟、合理膳食、体育运动、高危人群及病人的生活指导等。
