农村医保的显著特点在于建立了全新的“征、管、监”相分离的运作机制,政府认真组织推动,负责将农村医保资金筹集到位;太平洋寿险江阴支公司承担农村医保业务的运作;卫生局对保险公司农村医保业务进行指导和监督,并同时规范医院诊疗行为。具体如下:
(一)政府积极引导和推动
江阴市委、市政府高度重视新型农村合作医疗工作,成立了由市主要负责同志任组长,卫生、财政、民政等部门和保险公司负责同志为成员的“江阴市农村住院医疗保险工作领导小组”,领导小组在市卫生局设办公室,具体负责农村医保的组织、宣传、协调和监督。各镇相应成立镇农村住院医疗保险工作领导小组。江阴市农村医保领导小组在深入调研、广泛听取群众意见、反复测算的基础上,按照以收定支、适度保障的原则,制定了《江阴市农村住院医疗保险管理办法》,明确参保对象,确定了资金征缴、财政资助、企业扶持以及参保人员补偿等具体标准和办法。江阴市广泛宣传,采取有效措施确保资金征缴到位,明确资金征缴工作由各镇政府负责。农民个人缴费及乡村集体经济组织的扶持资金由镇政府或村委会会同地税、工商等部门具体负责征收到位。市、镇财政资助按应参保人数计算,资助资金直接划拨到市农村医保资金财政专户。
(二)保险公司提供专业服务
太平洋寿险江阴支公司接受江阴市政府的委托运营管理农村医保资金。太平洋寿险公司充分发挥专业优势,对江阴农村医保资金的征缴补偿标准进行测算,拟订了合理的征缴补偿标准和办法。专门成立农村医保业务管理中心,接受市农村医保领导小组和支公司双重领导。业务管理中心选聘了35名专管员派驻各定点医疗机构,负责参保人员的政策咨询、资格核准、住院登记、转院管理以及现场现金结报支付等日常工作。业务管理中心和各定点医院之间建立远程审核结报网络平台。业务管理中心建立数据库,各定点医院设立工作站。专管员对结报人的医疗费用进行初审,然后将数据传输到业务管理中心,业务管理中心即时核准。农村医保专管员制度和远程审核结报网络平台的建立,缩短了保险公司与医疗机构的距离,既方便管控医疗保险资金的风险,又使结报补偿快捷高效、公平公正,方便了参保群众。业务管理中心还通过制定支付管理、专管员培训与管理、档案管理及信息数据管理等办法,规范了业务流程的各个环节。
(三)政府职能部门有效指导和监督
按照《
执业医师法》、《江阴市农村住院医疗保险管理办法》等规定,市卫生局专门制订了《江阴市农村住院医疗保险定点医疗机构管理办法》,确立“合理住院、合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费”的原则,对定点医院进行监管,严肃查处违法违规行为,杜绝各种弄虚作假现象。对业务管理中心使用农村医保资金的情况实施监督,确保资金取之于民、用之于民。定期将资金结报补偿情况通过新闻媒体予以公布,让全社会对农村医保资金的补偿和使用进行监督,确保农村医保工作公开、公平、公正。市审计部门每年还对当年资金收支情况、镇财政补助是否足额及时、是否有截留挪用、财政监督是否到位等进行专项审计。