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┃单 位 名 称│ │ 单位 │ ┃
┃ │ │ 印鉴 │ ┃
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┃地 址│ │ │ ┃
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┃使用│ 人 │□1、 影剧院、礼堂 │□2、 夜总会 │□3、 网吧 ┃
┃性质│ 员 │□4、 舞厅、卡拉OK厅│□5、 游艺厅 │□6、 保龄球馆┃
┃ │ 密 │□7、 桑拿浴室 │□8、 其他公共娱乐 │□9、 旅馆、宾┃
┃ │ 集 │□10、饭店、餐厅 │场所 │馆 ┃
┃ │ 场 │□13、托儿所、幼儿园│□11、商场、超市、 │□12、学校 ┃
┃ │ 所 │□16、劳动密集型企业│室内市场 │□15、医院 ┃
┃ │ │车间、宿舍 │□14、养老院、疗养院│ ┃
┃ │ │ │□17、其他公众聚集场│ ┃
┃ │ │ │所 │ ┃
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┃ │易燃易爆│□18、甲、乙类厂房 │□19、甲、乙类库房 │□20、加油、气┃
┃ │化学物品│ │ │站 ┃
┃ │生产、储│ │ │ ┃
┃ │存、经营│ │ │ ┃
┃ │场所 │ │ │ ┃
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┃ │ │□21、甲、乙类油、 │□22、其他易燃易爆化学物品生产、 ┃
┃ │ │气罐站 │储存、经营场所 ┃
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┃ 消防安全责任 │ │联系电话│ │身份证号│ ┃
┃人（法定代表人或│ │ │ │ │ ┃
┃主要负责人） │ │ │ │ │ ┃
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┃ 消防安全管理 │ │联系电话│ │身份证号│ ┃
┃人（主管消防安全│ │ │ │ │ ┃
┃工作的负责人） │ │ │ │ │ ┃
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┃ 联 系 人│ │联系电话│ │身份证号│ ┃
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┃按照《关于集中开展火灾隐患排查整治工作的方案》要求，本单位已组织人员对火灾┃
┃隐患进行了全面排查和整改，现承诺以下内容填写属实，并承担《中华人民共和国消┃
┃防法》等法律法规规定的相关法律责任。 ┃
┃ ┃
┃ 签名： 时间： 年 月 日┃
┃（消防安全责任人） ┃
┃ ┃
┃ ┃
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┃1 │经排│ 部 位 │隐患情况 │ 整 改 措 施 落 实 情 况 ┃
┃ │查发│ │ │ ┃
┃ │现并│ │ │ ┃
┃ │已整│ │ │ ┃
┃ │改的│ │ │ ┃
┃ │火灾│ │ │ ┃
┃ │隐患│ │ │ ┃
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