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┃ 被鉴 │ 姓名 │ │ 性别 │ │ 出生 │ │ 照片 ┃
┃ 定人 │ │ │ │ │ 年月 │ │ ┃
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┃ │ 身份证号码 │ │联系│ │ ┃
┃ │ │ │电话│ │ ┃
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┃ │ 通讯地址 │ │ ┃
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┃ 申 │ 姓名或名称 │ │与被鉴定人的关系│ ┃
┃ 请 │ │ │ │ ┃
┃ 人 │ │ │ │ ┃
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┃ │ 通讯地址 │ │联系电话│ ┃
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┃用人 │ 单位名称 │ ┃
┃单位 │ │ ┃
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┃ │ 联系人 │ │联系电话│ ┃
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┃ │ 通讯地址 │ ┃
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┃ 工伤认定部位 │ │ 工伤受伤时间 │ ┃
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┃ 申请鉴定时治疗状况 │ ┃
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┃主要受伤和治疗经│ ┃
┃过或职业病病史 │ ┃
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┃ 申请事由 │ 申请人（签章）： ┃
┃ │ 年 月 日 ┃
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┃工伤伤残鉴定机关│ ┃
┃受理意见 │ ┃
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┃ 备 注 │ ┃
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┃ │ │ │ ││ │ │ │ │ ││ │ ┃
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附件8：
重庆市机关事业单位工伤人员
因工丧失工作能力程度等级鉴定结论通知书
（工伤认定机关简称[20 ] 号）
申请人：
关于＿＿＿＿（被鉴定人姓名）工作能力鉴定事宜，经我委于＿＿＿＿年＿＿＿＿月＿＿＿＿日组织鉴定专家组进行鉴定和我委评议，根据《重庆市机关事业单位工伤管理暂行办法》和中华人民共和国国家标准《职工工伤与职业病致残程度鉴定》的规定，其鉴定结论为：
