（盖章）
年 月 日
附件4：
重庆市机关事业单位工作人员
工伤认定调查笔录(首页)
调查时间：＿＿＿＿调查地点：＿＿＿＿
调查事项：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
调查人（姓名、职务）：＿＿＿＿
调查人（姓名、职务）：＿＿＿＿
记录人（姓名、职务）：＿＿＿＿
被调查人姓名：＿＿＿＿性别：＿＿＿＿单位：＿＿＿＿
联系电话及地址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
内容：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
第 页共 页
调查笔录(附页)
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
注：调查人、被调查人、记录人审核后在笔录末尾签字或盖章。
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附件5：
重庆市机关事业单位工作人员
工伤认定举证通知书
（工伤认定机关简称[20 ] 号）
＿＿＿＿（用人单位）：
（申请人）于＿＿＿＿年＿＿＿＿月＿＿＿＿日申报的＿＿＿＿＿＿＿＿（受伤害工作人员）工伤认定申请，需要你单位举证提供下列证据材料。请你单位于收到本通知书之日起20日内向本机关提供。你单位如不按时提供证据，本机关将根据《重庆市机关事业单位工作人员工伤亡管理暂行办法》第十七条的规定，依据申请人提供的相关资料作出认定结论，你单位将承担举证不能的责任。
提供证据项目：
1．＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
2．＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
3．＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
4．＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
5．＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
6．＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
工伤认定机关（盖章）
年 月 日
附件6：
重庆市机关事业单位工作人员
工伤认定决定书
（工伤认定机关简称[20 ] 号
用人单位名称：＿＿＿＿＿＿＿＿
地址：＿＿＿＿＿＿＿＿
受伤害人姓名：＿＿＿＿性别：＿＿＿＿年龄：＿＿＿＿
身份证号码：＿＿＿＿＿＿＿＿
住址：＿＿＿＿＿＿＿＿
（申请人）于＿＿＿＿年＿＿＿＿月＿＿＿＿日提出的＿＿＿＿＿＿＿＿（受伤害人）工伤认定申请，本机关已依法于＿＿＿＿年＿＿＿＿月＿＿＿＿日受理。
经调查核实，并根据《重庆市机关事业单位工作人员工伤管理暂行办法》第 条 款 项的规定，认定（受伤害人姓名及工伤部位）＿＿＿＿＿＿＿＿为工伤、视同工伤、不属于工伤、不视工伤。
如不服本决定，可在收到本决定书之日起60日内申请行政复议。
（盖章）
年 月 日
送：（受伤害人或其直系亲属、用人单位）
抄：（工伤保险经办机构）
附件7：
重庆市机关事业单位工作人员
因工丧失工作能力程度等级鉴定申请表
工伤认定决定书编号
