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重庆市人民政府关于印发重庆市机关事业单位工作人员工伤管理暂行办法的通知[失效]


  附件2:

重庆市机关事业单位工作人员工伤认定申请表




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┃受伤害人│   姓名  │  │ 性别 │    │出生年月│  │  照片 ┃
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┃    │身份证号码 │      │联系电话│       │    ┃
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┃    │ 通讯地址 │                   │    ┃
┠────┼──────┼──────┬─────────┬──┴────┨
┃  申  │姓名或名称 │      │ 与受伤害人的关系│       ┃
┃  请  │      │      │         │       ┃
┃  人  │      │      │         │       ┃
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┃    │ 通讯地址 │           │联系电话│       ┃
┠────┼──────┼───────────┴────┴───────┨
┃用人单位│ 单位名称 │                        ┃
┠────┼──────┼───────────┬────┬───────┨
┃    │  联系人 │           │联系电话│       ┃
┠────┼──────┼───────────┴────┴───────┨
┃    │ 通讯地址 │                        ┃
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┃  工伤认定部位  │             │ 工伤受伤时间│    ┃
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┃主要受伤和治疗│                            ┃
┃经过或职业病病│                            ┃
┃史      │                            ┃
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┃  申请事由  │              申请人(签章):      ┃
┃       │            年    月    日      ┃
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┃  工伤认定  │                (签章):        ┃
┃  机关意见  │            年    月    日      ┃
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┃  备 注  │                            ┃
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┃    │  │ │ │  │   │    │    │  │    ┃
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  附件3:

重庆市机关事业单位工作人员

工伤认定申请不予受理通知书

(工伤认定机关简称[20 ] 号)



____(申请人):
  你(单位)于____年____月____日申报的________(受伤害工作人员)《工伤认定申请表》收悉。经审查,并根据《重庆市机关事业单位工作人员工伤暂行办法》(   )第 条规定,决定不受理你(单位)提出的工伤认定申请。
  你(单位)如果不服本决定,可在收到本决定书之日起60日内申请行政复议,也可在3个月内向人民法院提起行政诉讼。


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