此表一式三份，外借病床的定点医疗机构一份，区（县）劳动保障局一份，市医保中心一份。

附件2：　　　　　 定点医疗机构终止外借病床备案表

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┃ 定点医疗机构名称 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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┃　法定代表人签字　│　　　　　　　　　　│　　申请时间　　│　　　　　　　　　　　　┃
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┃定点医疗机构经办人│　　　　　　　　　　│　　联系电话　　│　　　　　　　　　　　　┃
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┃定点医疗机构终止│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
┃外借病床申请　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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┃　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（盖章）┃
┃　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年 月 日┃
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┃区（县）劳动和社│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
┃会保障局意见　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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┃　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（盖章）┃
┃　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年 月 日┃
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