附件1：　　　　　　定点医疗机构外借病床申请表

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┃　定点医疗机构名称　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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┃　合作医疗机构名称　│　　　　　　　　　　│　　申请时间　　│　　　　　　　　　　　┃
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┃ 定点医疗机构经办人 │　　　　　　　　　　│　　联系电话　　│　　　　　　　　　　　┃
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┃定点医疗机构申请│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
┃外借病床内容　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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┃　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（盖章）┃
┃　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年 月 日┃
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┃区（县）劳动和社│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
┃会保障局意见　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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┃　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（盖章）┃
┃　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年 月 日┃
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┃ 市医保中心意见 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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┃　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（盖章）┃
┃　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年 月 日┃
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