二、诊疗项目、住院服务标准个别定点医疗机构增补内容

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┃编号│诊疗项目名称│计量单│　收费标准　│　　　物价备注　　　│　　报销限制内容　　┃
┃　　│　　　　　　│位　　│　　　　　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　┃
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┃ 1　│电视下泌尿道│　例　│　 1000元　 │取石网篮另收　　　　│[限]北京大学人民医　┃
┃　　│腔镜手术加收│　　　│　　　　　　│　　　　　　　　　　│院、首都医科大学附属┃
┃　　│　　　　　　│　　　│　　　　　　│　　　　　　　　　　│北京朝阳医院使用　　┃
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┃ 2　│结肠癌扩大根│　例　│ 基本手术费 │医院等级加收费用、卫│[限]首都医科大学附属┃
┃　　│治术　　　　│　　　│　 1600元　 │生材料费按手术有关规│北京友谊医院使用　　┃
┃　　│　　　　　　│　　　│　　　　　　│定另收　　　　　　　│　　　　　　　　　　┃
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┃ 3　│直肠癌扩大根│　例　│　　　　　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　┃
┃　　│治术　　　　│　　　│　　　　　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　┃
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┃ 4　│经皮瓣膜球囊│ 人次 │　 2400元　 │　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　┃
┃　　│成形术　　　│　　　│　　　　　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　┃
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┃ 5　│数字视频脑电│ 人次 │600元，术中 │　　　　　　　　　　│[限]首都医科大学宣武┃
┃　　│图　　　　　│　　　│监测每小时　│　　　　　　　　　　│医院使用　　　　　　┃
┃　　│　　　　　　│　　　│150元。　　 │　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　┃
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┃ 6　│阴道灌洗上药│ 人次 │　　20元　　│含冲洗上药、窥器　　│[限]首都医科大学附属┃
┃　　│　　　　　　│　　　│　　　　　　│　　　　　　　　　　│北京朝阳医院使用　　┃
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　　注释：“报销限制内容”一栏中标有[适]字的，指该诊疗项目的使用必须符合[适]字所列病种、适应症或其他限制条件方可纳入工伤保险基金支付范围；标有[限]字的，指该诊疗项目的支付办法必须按照[限]字所列限用医疗机构或限报金额执行。

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