填表人： 特种设备安全监察机构负责人： 日期：
附件十二： 广东省气瓶充装许可换证申请书
（省/市）质量技术监督局：
我单位《气瓶充装许可证》有效期至 年 月 日，现申请换证，请予受理。
原许可证（编号： ）许可充装范围如下：
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┃ 气体类别 │ 气体名称 │ 现有储存能力（立方米） ┃
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┃ │ │ ┃
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┃ │ │ ┃
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申请单位名称：（盖单位公章）
申请日期： 年 月 日
法定代表人：技术负责人：
联系地址（邮编）：
联系电话（区号）：联系人：
电子邮箱：传真：
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┃ 申请人声明与签署 ┃
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┃在此，我声明：本单位目前没有对办理充装许可换证具有影响的司法纠纷或正在接受有关司法限制┃
┃与处罚。现按规定申请气瓶充装许可换证，并对所提交的申请材料共 页的真实性负责。在获得┃
┃换证后，将继续严格执行有关规定，保证充装质量与安全，并接受监督检查。 ┃
┃法定代表人：（签署） 日期： ┃
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附件十三： 广东省气瓶充装单位年度监督检查报告
受检单位：
许可证编号：
年检日期：
年检结论：
本次年检有效期至：
检查机构：（公章）
二00 年 月 日
1
一、检查项目评定表
1．执行法规情况
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┃ 序号 │ 检查内容和要求 │ 检查方法 ┃
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┃ 1.1 │充装许可证在有效期内，充装工作严格按许可范│查充装许可证，查阅历史充装记录，现┃
┃ │围进行，没有超范围充装。 │场核查充装情况及储存气体情况。 ┃
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┃ 1.2 │单位法定代表人和技术负责人如有更换应办理有│查企业法人营业执照或法人授权证明资┃
┃ │关手续。 │料原件，查阅聘用记录，核查相关见证┃
┃ │ │资料。 ┃
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┃ 1.3 │按相关法规、规章、安全技术规范和标准的要求│查阅历史充装记录，通过各种渠道了解┃
┃ │从事气瓶充装工作，主动接受安全监察机构的监│情况，结合各级安全监察机构日常监督┃
┃ │督检查，并能积极配合。 │检查的情况，并现场核查充装工作情 ┃
┃ │ │况。 ┃
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┃ 1.4 │自有气瓶（含托管气瓶）数量符合有关要求，并│查阅气瓶档案资料，调阅计算机档案，┃
┃ │已用计算机建档登记，建档情况符合要求。其中│核查建档项目是否符合有关要求，是否┃
┃ │托管气瓶有明确的见证资料。 │齐全、完整，核查气瓶托管见证资料。┃
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┃ 1.5 │按照当地质监部门的统一要求，对自有气瓶（含│核查相关制度、工器具、记录和见证资┃
┃ │托管气瓶）涂敷单位标志，打单位标识和气瓶编│料，现场核查气瓶。 ┃
┃ │号钢印，并进行日常维护以保证其清晰程度和完│ ┃
┃ │整性。气瓶涂敷样式符合有关法规、规章、安全│ ┃
┃ │技术规范和标准的要求，使用前向当地安全监察│ ┃
┃ │机构备案。 │ ┃
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┃ 1.6 │按规定及时上报气瓶建档情况及气瓶充装情况 │查阅上报材料或存档资料。 ┃
┃ │等。 │ ┃
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┃ 1.7 │制定气瓶送检计划，按规定将超期或不合格气瓶│查阅送检计划，现场核查待充、在充、┃
┃ │及时送检。 │充后气瓶是否有超期未检气瓶和不合格┃
┃ │ │气瓶，是否充装非自有气瓶或非托管气┃
┃ │ │瓶。 ┃
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┃年检评│ 检查员：（签名） 年 月 日┃
┃定结论│ ┃
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2．质量管理情况
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┃ 序号 │ 检查内容和要求 │ 检查方法 ┃
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┃ 2.1 │质量保证体系运行正常，相关安全管理制度│查阅相关记录，考核相关人员对质量保证体┃
┃ │认真执行。 │系和相关安全管理制度的熟悉情况；了解对┃
┃ │ │新颁布的相关法规、规章、安全技术规范和┃
┃ │ │标准的收集情况。 ┃
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┃ 2.2 │各岗位人员能到岗履行职责，能独立完成本│查阅相关工作制度和工作记录。 ┃
┃ │职工作。 │ ┃
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┃ 2.3 │与充装工作相关的计量、监测、报警仪表及│核查压力表定期校验记录及检定标签；核查┃
┃ │安全阀等安全附件符合要求，并定期校验。│称重衡器定期校验记录及检定标签；检查易┃
┃ │ │燃、有毒气体的浓度报警装置的数量和位 ┃
┃ │ │置，核查定期校验记录。 ┃
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┃ 2.4 │安全设施配备符合有关要求，且能进行日常│查阅相关记录，现场核查。 ┃
┃ │维护以保证其齐全完好。 │ ┃
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┃ 2.5 │在用特种设备及其安全附件定期送检和校 │核查相关检验、校验报告，及爆破装置定期┃
┃ │验。 │更换记录。 ┃
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┃ 2.6 │设备台帐齐全、完整，对充装设备进行日常│查阅设备台帐和维护记录、完好率统计记录┃
┃ │维护以保证其完好，完好设备数量和配置符│等；对照许可条件核查完好设备的数量和配┃
┃ │合许可条件。 │置；现场核查。 ┃
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┃ 2.7 │由单位负责人主持，每月至少召开一次质量│对照制度核查相关会议记录和见证资料。 ┃
┃ │安全分析会议，每年至少进行一次安全生 │ ┃
┃ │产、质量分析总结。 │ ┃
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┃ 2.8 │发生事故时能及时处理并分析原因，能及时│查阅相关记录和见证资料。 ┃
┃ │上报。 │ ┃
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┃ 2.9 │按制度定期征求用户意见，对用户反馈的问│查阅相关记录和见证材料，查阅用户反馈意┃
┃ │题能及时处理。 │见和处理见证。 ┃
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┃ 2.10 │对用户进行法规和安全宣传，介绍安全使用│根据掌握的材料和用户反馈核实，查阅相关┃
┃ │知识和警示要求。 │见证。 ┃
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┃年检评│ 检查员：（签名） 年 月 日┃
┃定结论│ ┃
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3．人员情况
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┃ 序号 │ 检查内容和要求 │ 检查方法 ┃
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┃ 3.1 │单位应保持相关管理人员和操作人员的相对│查阅人员花名册和劳动合同等相关见证资 ┃
┃ │稳定性。 │料。 ┃
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┃ 3.2 │单位相关人员的数量和持证情况符合许可条│核查相关人员数量和资格证书原件。 ┃
┃ │件，并与充装工作相适应，相关资格证书有│ ┃
┃ │效。 │ ┃
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┃ 3.3 │充装相关人员的素质和水平能满足气瓶充装│对照人员培训考核制度，查阅相关培训考核┃
┃ │工作和安全工作的需要。 │见证材料；对技术负责人、安全员、充装前┃
┃ │ │检查人员、充装作业人员进行考核答辩和现┃
┃ │ │场考核。 ┃
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┃年检评│ 检查员：（签名） 年 月 日┃
┃定结论│ ┃
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