申请单位名称：（盖单位公章）
申请日期： 年 月 日
法定代表人：技术负责人：
联系地址（邮编）：
联系电话（区号）：联系人：
电子邮箱：传真：
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┃ 申请人声明与签署 ┃
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┃在此，我声明：本单位的成立符合国家的有关规定，没有对办理充装许可具有影响的司法纠纷或正┃
┃在接受有关司法限制与处罚。现按规定申请气瓶充装许可，并对所提交的申请材料共 页的真实┃
┃性负责。在取得许可后，将严格执行有关规定，保证充装质量与安全，并接受监督检查。 ┃
┃法定代表人：（签署） 日期： ┃
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附件二： 气瓶充装单位基本情况表
填表日期： 年 月 日
1．基本情况
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┃ 单位全称 │ ┃
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┃ 充装地址 │ ┃
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┃ 企业性质 │ │ 组织机构代码 │ ┃
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┃ 特种设备安装 │ │ 组织机构代码 │ ┃
┃ 施工单位 │ │ │ ┃
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┃特种设备安装监督检│ │ 组织机构代码 │ ┃
┃验单位 │ │ │ ┃
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┃ 单位职工总数 │ │ 从事充装人数 │ ┃
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┃ 自有气 │ 种类 │ 数量 │托管气瓶数│ 种类 │数量 ┃
┃ 瓶数量 │ │ │量 │ │ ┃
┃ （只） │ │ │ （只） │ │ ┃
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┃ │ │ │ │ │ ┃
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┃ │ │ │ │ │ ┃
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┃ │ │ │ │ │ ┃
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┃ 签约气瓶定期检验单位情况（一般不超过2个） ┃
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┃ 名称 │ 钢印号 │ 组织机构代码 │约检气瓶类别┃
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┃ │ │ │ ┃
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┃ │ │ │ ┃
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注：应附企业法人营业执照（或营业执照）、组织机构代码证复印件（原件交验）及法人授权书原件。
2．主要人员情况
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┃姓名│性│年龄│工作│职务或职称│身份证号码│持证情况（持证者填写操作证编号）┃
┃ │别│ │岗位│ │ │ ┃
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┃ │ │ │ │ │ │ ┃
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┃ │ │ │ │ │ │ ┃
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┃ │ │ │ │ │ │ ┃
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注：工作岗位填写技术负责人、充装前检查人员、充装作业人员、安全员等，并附技术负责人和充装检查人员资格证复印件（原件交验）。
3．主要充装设备仪器情况
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┃序号│设备仪器名称│型号或规格│ 数量 │制造单位名称┃
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附件三： 气瓶建档规定
气瓶充装单位应配备计算机对自有气瓶和托管气瓶进行建档登记，气瓶建档登记包括建立电子档案和建立文本档案两部分。
一、气瓶电子档案
气瓶的电子档案至少应包括以下内容：
1．气瓶的登记信息，包括：气瓶在充装单位的编号、气瓶名称或型号（指无缝气瓶、焊接气瓶、溶解乙炔气瓶等，如是液化石油气瓶，应填写LPG50、LPG15、LPG10、LPG5、LPG2、LPG0.5等）、气瓶充装介质名称或化学分子式。
2．气瓶的制造信息，包括：气瓶制造单位名称或代号、气瓶制造编号、气瓶制造年月。
3．气瓶的检验信息，包括：气瓶上次检验日期、气瓶上次检验的检验单位名称、气瓶下次检验日期、气瓶历史检验记录。
4．气瓶的基本技术参数信息，包括：气瓶的公称工作压力（单位：MPa）、水压试验压力（单位：MPa）、重量（单位：Kg）、容积（单位：L）、瓶体设计壁厚（单位：mm）。
二、气瓶文本档案
气瓶的文本档案除包括气瓶电子档案的全部内容外，还须有气瓶的检验合格证、自有气瓶的出厂合格证或质量证明书、托管气瓶的托管见证资料等。
附件四： 气瓶充装单位应制定的管理
制度和安全技术操作规程及充装工作记录
一、管理制度
1.岗位责任制
2.气瓶建档、标识、定期送检和日常保养制度
3.安全教育、安全生产、安全检查等安全管理制度
4.用户信息反馈管理制度
5.压力容器、压力管道等使用、维护、检验管理制度
6.计量器具与仪器仪表校验管理制度
7.气瓶充装前检查登记制度
8.气瓶储存、发送管理制度（如配带瓶帽、防震圈等）
9.资料保管制度（如充装资料、设备档案等）
10.不合格气瓶处理制度
11.各类人员培训考核管理制度
12.用户宣传教育管理制度
13.事故上报管理制度
14.事故紧急处理预案
15.接受安全监察机构监督检查制度
二、安全技术操作规程
1.瓶内残液（残气）处理操作规程
2.气瓶充装前、后检查操作规程
3.气瓶充装操作规程
4.气体分析操作规程
5.设备操作规程
6.事故应急处理操作规程
三、充装工作记录和见证材料
1.收发气瓶记录
2.残液（残气）处理记录
3.充装前、后检查及充装记录
4.不合格气瓶隔离处理记录
5.气体分析记录
6.质量信息反馈记录
7.设备运行、检修和安全检查记录
8.溶解乙炔高压干燥器添加（更换）干燥剂记录
9.溶解乙炔气瓶添加丙酮记录
气瓶充装单位应配备的
法规、规章、安全技术规范、标准及技术资料
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┃序│ 法规、规章、安全技术规范 │ 文件号或 │ 充装气体类别 ┃
┃号│ 和标准名称 │ 标准号 │ ┃
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┃ │ │ │永久│ 液化 │ 溶解│液化┃
┃ │ │ │气体│石油气│乙炔气│气体┃
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┃0 │特种设备安全监察条例 │ 国务院令 │ √ │ √ │ √ │ √ ┃
┃ │ │ 第373号 │ │ │ │ ┃
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┃1 │危险化学品安全管理条例 │ 国务院令 │ √ │ √ │ √ │ √ ┃
┃ │ │ 第344号 │ │ │ │ ┃
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┃2 │广东省特种设备安全监察规定 │ │ √ │ √ │ √ │ √ ┃
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┃3 │气瓶安全监察规定 │ 国质检总局 │ √ │ √ │ √ │ √ ┃
┃ │ │ 第46号令 │ │ │ │ ┃
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┃4 │锅炉压力容器压力管道特种设备事故│ 国质检总局 │ √ │ √ │ √ │ √ ┃
┃ │处理规定 │ 第2号令 │ │ │ │ ┃
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┃5 │锅炉压力容器压力管道特种设备安全│ 国质检总局 │ √ │ √ │ √ │ √ ┃
┃ │监察行政处罚规定 │ 第14号令 │ │ │ │ ┃
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┃6 │气瓶安全监察规程 │国质监锅[2000]250 │ √ │ √ │ │ √ ┃
┃ │ │号 │ │ │ │ ┃
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┃7 │溶解乙炔气瓶安全监察规程 │ 劳锅字[1993]4号 │ │ │ √ │ ┃
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┃8 │压力容器安全技术监察规程 │国质监锅[1999]154 │ √ │ √ │ √ │ √ ┃
┃ │ │号 │ │ │ │ ┃
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┃9 │压力管道安全管理与监察规定 │ 劳部发 │ √ │ √ │ √ │ √ ┃
┃ │ │ [1996]140号 │ │ │ │ ┃
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┃10│广东省质量技术监督局气瓶充装许可│ │ √ │ √ │ √ │ √ ┃
┃ │管理办法 │ │ │ │ │ ┃
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┃11│永久气体气瓶充装站安全技术条件 │ GB17264 │ √ │ │ │ ┃
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┃12│液化气体气瓶充装站安全技术条件 │ GB17265 │ │ │ │ √ ┃
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┃13│溶解乙炔气瓶充装站安全技术条件 │ GB17266 │ │ │ √ │ ┃
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┃14│液化石油气充装站安全技术条件 │ GB17267 │ │ √ │ │ ┃
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┃15│钢质无缝气瓶 │ GB5099 │ √ │ │ │ ┃
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┃16│钢质焊接气瓶 │ GB5100 │ │ │ │ √ ┃
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┃17│液化石油气钢瓶 │ GB5842 │ │ √ │ │ ┃
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┃18│小容积液化石油气钢瓶 │ GB15380 │ │ √ │ │ ┃
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┃19│溶解乙炔气瓶 │ GB11638 │ │ │ √ │ ┃
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┃20│小容积溶解乙炔气瓶 │ GB16164 │ │ │ √ │ ┃
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┃21│液化石油气钢瓶定期检验与评定 │ GB8334 │ │ √ │ │ ┃
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┃22│钢质无缝气瓶定期检验与评定 │ GB13004 │ √ │ │ │ ┃
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┃23│钢质焊接气瓶定期检验与评定 │ GB13075 │ │ │ │ √ ┃
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┃24│溶解乙炔气瓶定期检验与评定 │ GB13076 │ │ │ √ │ ┃
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┃25│溶解乙炔充装规定 │ GB13591 │ │ │ √ │ ┃
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┃26│液化气体气瓶充装规定 │ GB14193 │ │ √ │ │ √ ┃
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┃27│永久气体气瓶充装规定 │ GB14194 │ √ │ │ │ ┃
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┃28│气瓶颜色标志 │ GB7144 │ √ │ √ │ √ │ √ ┃
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┃29│气瓶警示标签 │ GB16804 │ √ │ √ │ √ │ √ ┃
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