4．2 如果两周内无外出史，则是否到过医院 (1)是 (2)否 □
4．2．1 是否到过农贸市场 (1)是 (2)否 □
4．2．2 是否到过超市或商场 (1)是 (2)否 □
4．2．3 有无外地人到家中 (1)是 (2)否 □
4．3 发病前2周是否与确诊非典病例或疑似非典病例接触：
(1)是 (2)否 □
若是请填写下表
┌──────┬─────┬──────┬─────┬─────┬──────┐
│ 患者姓名 │与患者关系│最后接触时间│ 接触方式 │ 接触频率 │ 接触地点 │
├──────┼─────┼──────┼─────┼─────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │
├──────┼─────┼──────┼─────┼─────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │
├──────┼─────┼──────┼─────┼─────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │
├──────┼─────┼──────┼─────┼─────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │
└──────┴─────┴──────┴─────┴─────┴──────┘
注：1．与患者关系：(1)家庭成员 (2)同事 (3)社会交往 (4)共用交通工具 (5)其它
2．接触方式：(1)与病人同进餐 (2)与病人同处一室 (3)与病人同一病区 (4)与病人共用食具、茶具、毛巾、玩具等 (5)接触病人分泌物、排泄物等 (6)诊治、护理 (7)探视病人 (8)其他接触
3．接触频率描述：(1)经常 (2)有时 (3)偶尔
4．可能的接触地点：(1)家 (2)工作单位 (3)学校 (4)集体宿舍 (5)医院 (6)室内公共场所 (7)其他
4．4 发病后至住院前密切接触者：
4．4．1 家庭、亲友主要联系人员：
┌───────┬───────┬────────────┬─────────┐
│ 姓名 │ 年龄 │ 住址 │ 电话号码 │
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│ │ │ │ │
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│ │ │ │ │
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│ │ │ │ │
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4．4．2 工作单位或主要活动场所联系人：
┌────────┬───────────┬───────┬─────────┐
│ 单位名称 │ 地址 │ 主要联系人 │ 电话号码 │
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│ │ │ │ │
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│ │ │ │ │
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│ │ │ │ │
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│ │ │ │ │
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4．5 发病后有无外出旅行史： (1)有 (2)无 □
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│ 地点 │ 时间 │ 交通工具 │ 班(车)次 │ 座号 │ 备注 │
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│ │ │ │ │ │ │
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5．转归与最终诊断情况(随访或根据医疗报告完成)：
5．1 转归：(1)痊愈 (2)死亡 □
若病例死亡，则填写5．1．1
5．1．1 病例死亡时间________年_______月_______日 □□□□□□□□
5．2 出院诊断：(1)疑似非典 (2)确诊非典 (3)其它 □
调查单位：_____________________________
调查时间：__________年________月________日 □□□□□□□□
调查者签名：_______________________
附：传染性非典型肺炎病例个案调查表填表说明
附： 传染性非典型肺炎病例个案调查表填表说明
1．请您用圆珠笔或钢笔填写，字迹要工整。
2．凡是数字，都填写阿拉伯数字如：0、1、2、3、……。
3．请将所选择答案的序号写在题后的“□”内。
4．使用6位国标码，如吉林省为220100
5．所有涉及日期的填写到日，如入院时间为2003年4月5日，则在相应的栏目中填写20030405。
6．第1．12项中初诊单位如果是正规医院，应详细填写医院名称，如果是个体诊所，应注明详细地址。
7．第4．1及4．5项中外地旅行史中所到地方具体填写到某省份的某城市或某县。
8．第1．13、1．17、4．3及5．2项的“非典”是“传染性非典型肺炎”的简称。
附件15 传染性非典型肺炎病例密切接触者调查表
国标码□□□□□□ 病例姓名： 病例编码□□□□
病例身份证号码： □□□□□□□□□□□□□□□□□□
病例所住医院： 住院号：
接触者序号 □□□
1．一般情况：
1．1 姓名：_________________
1．2 身份证号码： □□□□□□□□□□□□□□□□□□
1．3 性别：(1)男 (2)女 □
1．4 年龄(岁)：________ □□
1．5 职业：
1．5．1 医院工作人员： □
(1)医生 (2)护士 (3)护工 (4)检验 (5)行政管理人员 (6)其他
1．5．2 非医院工作者： □
(1)幼托儿童 (2)散居儿童 (3)学生 (4)教师 (5)保育保姆 (6)餐饮业 (7)商业服务 (8)工人 (9)民工 (10)农民 (11)牧民 (12)渔(船)民 (13)干部职员 (14)离退人员 (15)家务待业 (16)其他
1．6 现居住地(详填)：___________省________市________县(区)________乡(街道)________村
1．6．1 联系电话__________________
1．7 工作单位：_________________________________
1．8 户口所在地(详填)：___________省_________市_________县(区)_________乡(街道)________村
1．9 管理方式：
(1)家中隔离观察 (2)医疗机构隔离观察
(3)留验站等地点隔离观察 (4)无隔离观察 □
1．9．1 开始隔离或医学观察的时间 □□□□／□□／□□
1．10 转归： □
(1)解除隔离 (2)转为疑似病例 (3)转为确诊病例
(4)脱离隔离 (5)失访 (6)其它
1．10．1 若解除隔离，则解除时间： □□□□／□□／□□
1．10．2 若转为疑似或确诊病例，则是否隔离治疗 (1)是 (2)否 □
(若否，跳转至2)
1．10．3 如是，则治疗医院名称___________________
1．10．4 开始隔离治疗时间： □□□□／□□／□□
2．可能的接触地点
2．1 家 (1)是 (2)否 □
2．2 工作单位 (1)是 (2)否 □
2．3 学校 (1)是 (2)否 □
2．4 集体宿舍 (1)是 (2)否 □
2．5 医院 (1)是 (2)否 □
2．5．1 若是，则医院名称__________________
2．6 室内公共场所 (1)是 (2)否 □
2．7 飞机、火车或轮船 (1)是 (2)否 □
2．7．1 若是，则具体班次______________________
3．医务人员与非典病人接触方式调查：
3．1 诊查病人 (1)是 (2)否 □
3．2 护理病人 (1)是 (2)否 □
3．3 检验标本 (1)是 (2)否 □
3．4 辅助检查 (1)是 (2)否 □
3．5 接触病人分泌物、排泄物等 (1)是 (2)否 □
3．6 气管插管 (1)是 (2)否 □
3．7 病房及过道打扫 (1)是 (2)否 □
3．8 探视病人 (1)是 (2)否 □
3．9 去其它医院 (1)是 (2)否 □
3．10 其它方式________________
4．其他人员与非典病人接触方式调查：
4．1 与病人同进餐 (1)是 (2)否 □
4．2 与病人同处一室 (1)是 (2)否 □
4．3 与病人同一病区 (1)是 (2)否 □
