医疗保险统筹基金的最高支付限额为当年医疗保险统筹基金支付给参保人员符合本办法支付规定的住院和门诊医疗费用之和。
参保人员本人统筹基金最高支付限额以上符合本办法医疗保险统筹基金支付规定的医疗费用，由医疗保险经办机构记账，至达到本办法规定的大额医疗费互助保险支付范围后，由大额医疗费互助保险按规定支付。
第十三条 医疗保险统筹基金的支付比例
（一）住院医疗费用支付比例
参保人员符合本办法支付规定的一次住院医疗费用，统筹基金起付标准以下的部分全部由参保人员本人负担，统筹基金起付标准以上、本人统筹基金最高支付限额（即本办法第十二条（二）款规定，以下相同）以下的部分，由统筹基金按以下比例支付：
住院医疗费用在起付标准以上至5000元以内（含5000元）的部分，按75％支付（但超过本人统筹基金最高支付限额的部分自付，以下相同）；5000元以上至10000元以内（含10000元）的部分，按80％支付；10000元以上至上年度统筹区基本医疗保险人均缴费基数4倍以下的部分，按85％支付，其余部分自付。
（二）门诊医疗费用支付比例
参保人员符合本办法支付规定的门诊医疗费用，统筹基金起付标准以下的部分全部由参保人员本人负担，统筹基金起付标准以上、本人统筹基金最高支付限额以下的部分，由统筹基金支付80%，其余部分自付。
第十四条 医疗保险统筹基金不予支付的情况
下列情况医疗保险统筹基金不予支付：
（一）在非定点医疗机构就医发生的医疗费用；
（二）不符合规定的诊疗项目、医疗服务设施、用药范围和支付标准的费用；
（三）因自杀、自残、斗殴、吸毒、性病、交通事故等发生的医疗费用；
（四）属于工伤、生育保险支付范围，以及因医疗事故发生的医疗费用；
（五）国家和本市规定的其他情形。
第十五条 大额医疗费互助保险
（一）按本办法参保的人员，在参加医疗保险的同时参加大额医疗费互助保险，用于解决参保人员符合本办法医疗保险统筹基金支付规定、超过上年度统筹区基本医疗保险人均缴费基数4倍以上的部分医疗费用。
（二）大额医疗互助保险费的缴费额度，按本统筹区上年度职工平均工资的1.3%计算缴纳，在缴纳医疗保险费时一并缴纳。
