附件八： 传染性非典型肺炎病情日报表
年 月 日
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┃编│病│姓│已│ 病情状况 │ 转归医院 │ 诊断更正 │备┃
┃ │例│ │住│ │ │ │ ┃
┃ │号│ │院│ │ │ │注┃
┃号│ │名│天│ │ │ │ ┃
┃ │ │ │数│ │ │ │ ┃
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┃ │ │ │ │轻│重│使用│发热│痊愈│出│转院│转│ 死亡 │确│排│疑│排│ ┃
┃ │ │ │ │ │ │呼吸│>38o│出院│院│（转│院│ │诊│除│似│除│ ┃
┃ │ │ │ │症│症│机 │C │ │时│出医│时│ │转│确│转│疑│ ┃
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │间│院名│间│ │疑│诊│确│似│ ┃
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │称）│ │ │似│ │诊│ │ ┃
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┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │本│它│死│ │ │ │ │ ┃
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │亡│ │ │ │ │ ┃
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │病│病│时│ │ │ │ │ ┃
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │间│ │ │ │ │ ┃
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填表人： 负责人：报出日期： 年 月 日
附件十： 传染性非典型肺炎病例密切接触者调查表
国际码□□□□□□ 病例姓名： 病例编号：□□□□
病例身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
病例所住医院： 住院号：
接触者序号 □□□
1．一般情况：
1.1 姓名：
1.2 身份证号码： □□□□□□□□□□□□□□□□□□
1.3 性别： （1）男 （2）女 □
1.4 年龄（岁）：
1.5 职业：
1.5.1 医院工作人员： □
（1）幼托儿童（2）散居儿童 （3）学生 （4）教师 （5）保育保姆 （6）餐饮业 （7）商业服务 （8）工人 （9）民工 （10）农民 （11）牧民 （12）渔（船）民 （13）干部职员 （14）离退人员 （15）家务待业 （16）其他
1.6 现居住地（详填）： 省 市 县（区） 乡（街道） 村
1.6.1 联系电话：
1.7 工作单位：
1.8 户口所在地（详填）： 省 市 县（区） 乡（街道） 村
1.9 管理方式：
（1）家中隔离观察 （2）医疗机构隔离观察 （3）留验站等地点隔离观察 （4）无隔离观察 □
1.9.1 开始隔离或医学观察的时间 □□□□/□□/□□
1.10 转归： □
（1）解除隔离 （2）转为疑似病例 （3）转为确诊病例
（4）脱离隔离 （5）失访 （6）其它
1.10.1 若解除隔离，则解除时间： □□□□/□□/□□
1.10.2 若转为疑似或确诊病例，则是否隔离治疗 （1）是 （2）否 □
（若否，跳转至2）
1.10.3 如是，则治疗医院名称
1.10.4 开始隔离治疗时间 □□□□/□□/□□
2．可能的接触地点：
2.1 家 （1）是 （2）否 □
2.2 工作单位 （1）是 （2）否 □
2.3 学校 （1）是 （2）否 □
2.4 集体宿舍 （1）是 （2）否 □
2.5 医院 （1）是 （2）否 □
2.5.1 若是，则医院名称
2.6 室内公共场所 （1）是 （2）否 □
2.7 飞机、火车或轮船 （1）是 （2）否 □
2.7.1 若是，则具体班次
3．医务人员与非典病人接触方式调查：
3.1 诊查病人 （1）是 （2）否 □
3.2 护理病人 （1）是 （2）否 □
3.3 检验标本 （1）是 （2）否 □
3.4 辅助检查 （1）是 （2）否 □
3.5 接触病人分泌物、排泄物等 （1）是 （2）否 □
3.6 气管插管 （1）是 （2）否 □
3.7 病房及过道打扫 （1）是 （2）否 □
3.8 探视病人 （1）是 （2）否 □
3.9 去其它医院 （1）是 （2）否 □
3.10 其它方式
4．其他人员与非典病人接触方式调查：
4.1 与病人同进餐 （1）是 （2）否 □
4.2 与病人同处一室 （1）是 （2）否 □
4.3 与病人同一病区 （1）是 （2）否 □
4.4 与病人共用食具、茶具、毛巾、玩具等 （1）是 （2）否 □
4.5 接触病人分泌物、排泄物等 （1）是 （2）否 □
4.6 探视病人 （1）是 （2）否 □
4.7 其他方式
5．最后接触时间： □□□□/□□/□□
调查单位：
调查时间： 年 月 日 □□□□/□□/□□
调查者签名：
附： 传染性非典型肺炎病例密切接触者调查表填表说明
1．请您用圆珠笔或钢笔填写，字迹要工整。
2．凡是数字,都填写阿拉伯数字如：0、1、2、3、……。
3．请将所选择答案的序号写在题后的“□”内。
4．使用6位国标码,如吉林省为220100。
5．所有涉及日期的填写到日，如1.10.1项中“解除时间”为2003年4月5日，则在相应的栏目中填写20030405。
6．表中的“疑似病例”及“确诊病例”相应指“传染性非典型肺炎疑似病例”及“传染性非典型肺炎确诊病例”。
7．第1.7项中，若被调查者为医务工作者，则工作单位应详细填写至所在科室名称。
8．第1.10.3项中治疗医院如果是正规医院，应详细填写医院名称，如果是个体诊所，应注明详细地址。
9.第3项中所指医务人员不包括指定的非典诊治医院的医务人员。
10．第3、4、5、6项中所指“非典”均为“传染性非典型肺炎”的简称。
附件十一： 新疆维吾尔自治区传染性非典型肺炎疫情
流行病学调查处理工作程序(试行)
1、各级各类医疗机构设立的“发热门诊”发现传染性非典型肺炎病例或疑似病例后，应立即以最快方式报告所在地县(市、区)级疾病预防控制机构。疾病预防控制机构在接到报告后，应在半小时内派出流行病学调查人员赶赴现场，并将情况报告同级卫生行政部门。
2、县市级疾病预防控制机构流行病学调查人员负责完成报告病例或报告疑似病例流行病学个案调查，与临床医疗机构有关人员共同确定密切接触者的范围，并提出对传染性非典型肺炎病人或疑似病人以及密切接触者的隔离要求。
3、对需要进行追踪调查处理的密切接触者，在本行政区内的，由本行政区县级疾病预防控制机构完成调查并提出隔离控制意见报同级卫生行政部门。不在本行政区内的，由当地县级卫生行政部门以最快方式逐级上报。
4、承担个案调查工作的疾病预防控制机构，应在现场工作完成后4小时内将处理情况的文字材料和《个案调查表》(电子文件)上报地(州、市)级疾病预防控制机构，并抄送同级卫生行政部门。
