工伤职工配置、更换辅助器具确认通知书
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┃姓名│ │ 性别 │ │ 身份证号码 │ ┃
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┃工伤│ │ 鉴定等级 │ │ 配置原因 │初次装配 ┃
┃证编│ │ │ │ │更换 ┃
┃号 │ │ │ │ │ ┃
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┃工作│ │ 联系人及电话 │ ┃
┃单位│ │ │ ┃
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┃单位│ ┃
┃地址│ ┃
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┃居住│ 联系电话 ┃
┃地址│ ┃
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┃劳动│1、髋离断大腿 6、前臂假肢 11、矫形鞋 ┃
┃鉴定│2、大腿假肢 7、假手 12、拐杖 ┃
┃委员│3、小腿假肢 8、轮椅 13、其它 ┃
┃会确│4、半足 9、假眼 ┃
┃认意│5、上臂假肢 10、助听器 ┃
┃见 │ ┃
┃ │该“其它”项是： ┃
┃ │ ┃
┃ │经审核，确认该职工可以配置（更换）第 项（单、双）辅助器具。应持本通知到与市社 ┃
┃ │保经办机构签订服务协议的辅助器具配置机构进行配置（更换），并于 年 月 到区 ┃
┃ │（县）劳动鉴定委员会进行复查鉴定。 ┃
┃ │用人单位、工伤职工或者者者其亲属如对本确认结论不服，在收到本鉴定结论之日起15日┃
┃ │内可向北京市劳动能力鉴定委员会申请再次确认。 ┃
┃ │ ┃
┃ │ 公 章 ┃
┃ │ ┃
┃ │ ┃
┃ │ 年 月 日 ┃
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┃备注│ ┃
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