填表说明：
一、工伤认定结论一栏，按《工伤认定结论通知书》填写。
二、申请鉴定原因一栏，根据申请鉴定内容在1-9中的方框内打“√”。申请“2、工伤直接导致其他疾病确认”时，应当在申请“1、工伤评残”时一并提出其确认申请，并将具体申请内容填写在职工本人意见一栏或用人单位意见一栏中。
三、诊治医院一栏，申请工伤鉴定、确认时填写职工本人的工伤定点医疗服务机构，申请其它鉴定时填写职工本人的基本医疗保险定点医院。
四、伤病治疗过程简述一栏，应写明伤病治疗过程，伤病检查、化验、休假等情况和医疗机构诊断结果。
五、提供资料情况一栏，“2、工伤医疗服务机构出具的休假证明”一项，由提出申请延长停工留薪期确认者提供并填写；“3、工伤医疗服务机构安装辅助器具建议”一项，由提出申请配置辅助器具确认者提供并填写。
六、职工本人意见一栏，如职工本人不能填写由亲属代写时，应写明与伤病者的关系。
七、本申请表一式一份，由劳动鉴定机构存档。
附件二： 医疗专家组劳动能力鉴定、确定意见表
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┃ 被鉴定人名称 │ │ 性别 │ │ 年龄 │ │鉴定号│ ┃
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┃ 用人单位名称 │ ┃
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┃ 申请鉴定 │1、工伤评残。2、工伤直接导致其他疾病确认。3、延长停工留薪期确认。 ┃
┃ 原因 │4、配置辅助器具确认。5、更换辅助器具确认。6、因病提前退休。 ┃
┃ │7、医疗期满、8、再次鉴定。9、复查鉴定。 ┃
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┃医疗专家组鉴定、确认情况： ┃
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┃医疗专家组鉴定、确认意见： ┃
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┃医疗专家组成员签字： ┃
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┃ 年 月 日┃
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