五、工伤职工的劳动能力鉴定，从2004年1月1日起按照《
工伤保险条例》和《
北京市实施〈工伤保险条例〉办法》及本通知的精神执行。
附件：1、劳动能力鉴定、确认申请表
2、医疗专家组劳动能力鉴定、确认意见表
北京市劳动和社会保障局
二00三年十二月三日
附件一： 劳动能力鉴定、确认申请表
市（区县）（年）劳鉴第 号
┏━━━┯━━━━━┯━━━┯━━━━┯━━━━━━┯━━━━━━━━┯━━━━━━━┓
┃姓 名 │ │ 性别 │ │公民身份号码│ │ 相片 ┃
┠───┼─────┴───┴────┼──────┼────────┤ ┃
┃ 单位 │ │ 联系电话 │ │ ┃
┃ 名称 │ │ │ │ ┃
┠───┼──────────────┴──────┴────────┴───────┨
┃申请鉴│1、□工伤评残。 2、□工伤直接导致其他疾病确认。 3、□延长停工留薪期确认。 ┃
┃定原因│4、□配置附助器具确认。 5、□更换辅助器具确认。6、□因病提前退休劳动能力鉴 ┃
┃ │定。7、□医疗期满。8、□再次鉴定。9、□复查鉴定。 ┃
┠───┴─────┬────────┬──────┬────────────────┨
┃ 认定编号 │ │ 工伤证号 │ ┃
┠─────────┼────────┴──────┴────────────────┨
┃ 工伤认定结论 │ ┃
┠─────────┼────────┬──────┬────────────────┨
┃ 伤病发生时间 │ │诊治医疗机构│ ┃
┠─────────┼────────┴──────┴────────────────┨
┃ 医疗机构 │ ┃
┃ 伤病诊断结论 │ ┃
┠─────────┴────────────────────────────────┨
┃伤病诊治过程简述（可附页）： ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ ┃
┠───┬──────────────────────────────────────┨
┃提供资│1、定点医疗机构出具的诊断证明 张；2、工伤医疗服务机构出具的休假证明 张； ┃
┃料情况│3、工伤医疗服务机构安装辅助器具建议 份；4门诊（住院）病历 页； ┃
┃ │5、检查、化验单 张；6、其它材料 页。 ┃
┠───┼──────────────────────────────────────┨
┃职工本│ ┃
┃人意见│ 签 字┃
┃ │ ┃
┃ │ 年 月 日┃
┠───┼──────────────────────────────────────┨
┃用人单│ ┃
┃位意见│ 盖 章┃
┃ │ ┃
┃ │ 年 月 日┃
┠───┼──────────────────────────────────────┨
┃ 备注 │ ┃
┗━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛
