附件2：　　　　医疗器械不良事件使用单位汇总报告表(试点用)

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│使用单位信息　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│1．单位名称 │　　　　　　　　　　　　│2．单位地址　　　　　　　　　　　　　　　　 │
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│3．邮编　　 │　　　　　　　　　　　　│4．联系人　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
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│5．电话　　 │　　　　　　　　　　　　│6．传真　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
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│7．汇总期限 │　　　　 年　　 月　　日　　至　　　年　　月　　日　　　　　　　　　　│
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│8．医疗器械信息　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
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│　　器械名称　　│　生产企业／供货商　│ 病例数量 │ 使用器械 │ 有无不 │ 不良事件 │
│　　　　　　　　│　　　名　称　　　　│　　　　　│　数　量　│ 良事件 │　频　数　│
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│评价信息　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│9．ADR中心意见　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ADR中心签章　　　　　　　　│
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│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 日期：　　　　　　　　　　 │
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