第四章 基本医疗保险待遇
第二十一条 （享受条件、范围）
用人单位按本办法规定足额缴费后，从缴费的次月起，从业人员或者按月领取养老金人员（以下简称“参保人员”）发生住院（含急诊观察室留院观察）、门诊大病（即：在门诊进行重症尿毒症透析、恶性肿瘤门诊化学治疗和放射治疗、精神病治疗）的，可以享受医疗保险待遇。
第二十二条 （支付办法）
小城镇医疗保险基金（以下简称“医保基金”）支付的参保人员住院所发生的医疗费用，设起付标准。在一个医疗保险年度内，第一次起付标准为上年度全市职工年平均工资60%的10%；第二次及其以上起付标准为上年度全市职工年平均工资60%的5%。
从业人员每次住院所发生超过起付标准以上的部分，由医保基金支付70%；按月领取养老金人员每次住院所发生超过起付标准以上的部分，由医保基金支付80%，其余部分由参保人员自负。
医保基金支付的参保人员门诊大病所发生的医疗费用，不设起付标准。从业人员所发生的医疗费用，由医保基金支付70%；按月领取养老金人员所发生的医疗费用，由医保基金支付80%，其余部分由参保人员自负。
按月领取养老金的人员，在享受本办法规定的医疗保险待遇基础上，根据其缴费年限的长短，可以再享受相应的医疗待遇，具体办法由市医保局另行制定。
第二十三条 （最高支付限额）
医保基金支付参保人员的医疗费用设最高支付限额。在一个医保年度内，最高支付限额为上年度全市职工年平均工资60%的4倍。
第二十四条 （部分特殊病种的医疗费用支付）
参保人员因工伤、职业病住院所发生的医疗费用，超过起付标准以上的部分，由医保基金支付50％，其余部分根据国家和本市的有关规定由用人单位负担。
参保人员因计划生育手术及其后遗症所发生的费用，按本市有关规定执行。
第二十五条 （不予支付的情形）
参保人员有下列情形之一的，医保基金不予支付：
（一）不符合本市基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施、用药范围和支付标准的医疗费用；
（二）自杀、自残、斗殴、吸毒、医疗事故、交通事故等所发生的医疗费用；
