6．出生体重______________(克)
7．产式：1．顺产 2．难产(产钳、吸引产剖宫产)难产原因______________________________
新生儿期
1．产时窒息：0无1有＜(①5分钟②5—10分钟③＞10分钟
2．颅内出血：0无1有
3．脐带绕颈：0无1有________圈
4．胎儿窘迫：0无1有(胎心胎动异常)
5．羊水混浊：0无1有
6．吸氧气：0无1有(＜天1—7天＞7天＝
7．新生儿黄疸延迟＞＝1个月0无1有(①照兰光②未照兰光)
8．羊水吸入：0无1有
9．其它：0无1有_______________
小儿既往疾病史
智力问：1．高热惊厥0无l有
2．癫痫0无1有
3．脑炎0无1有
4．脑膜炎0无1有
听力问：1．中耳炎0无1有
2．反复呼吸道感染0无1有
3．使用耳毒药物0无1有
若 有：①卡那霉素；②庆大霉素；⑧链霉素；④其它_______________
视力问：1．眼炎0无1有
全部问：1．颅脑外伤史0无1有
2．其他疾病0无1有
3．传染病史0无1有
若 有：①麻诊 ②风疹 ③腮腺炎 ④脊髓灰质炎 ⑤结核病
其它__________________
4．意外伤害0无1有
若有：①交通 ②溺水 ③窒息 ④坠落 ⑤其它_______________
家族史(针对各种残疾问询)
1．父母近亲婚配0无1有___________________
父母上代近亲婚配0无1有_______________
2．眼疾史：父盲0无1有
盲时年龄_______________致盲原因_______________
母盲0无1有
盲时年龄_______________致盲原因_______________
家族史0无1有__________________________________
3．耳疾史：父聋0无1有
聋时年龄_______________致聋原因_______________
母聋0无1有
聋时年龄_______________致聋原因_______________
家族史0无1有__________________________________
4．智力低下：父0无1有
年龄_______________原因_______________________
