编号：_______________儿童姓名：_______________出生日期：_______________
性别：_______________实足年龄：_______________诊断：_______________
地址：_______________区_______________街道(镇)_______________居委会(村)
联系电话：_______________邮政编码：_______________
父母基本情况
1．父亲姓名：
2．母亲姓名：
3．父亲职业：(1)工(2)农(3)干(4)军(5)文卫科技(6)商(7)其它
4．母亲职业：(1)工(2)农(3)干(4)军(5)文卫科技(6)商(7)其它
5．父亲文化程度：(1)大学(2)高中、中专(3)初中(4)小学(5)文盲、半文盲
6．母亲文化程度：(1)大学(2)高中、中专(3)初中(4)小学(5)文盲、半文盲
7．父吸烟：0否 1是 2≥20支／日
8．母吸烟：0否 1是 2≥20支／日
9．父饮酒：0否 1每周三次以上(①黄酒②白酒③葡萄酒)
10．母饮酒：0否 1每周三次以上(①黄酒②白酒③葡萄酒)
11．父接触有毒有害物质：0否 1是_______________
12．母接触有毒有害物质：0否 1是_______________
母亲孕期情况
1．感冒、发热 0无 1．孕早期 2．孕中期 3．孕晚期
2．风疹、皮疹 0无 1．孕早期 2．孕中期 3．孕晚期
3．剧烈孕吐 0无 1．孕早期 2．孕中期 3．孕晚期
4．见红 0无 1．孕早期 2．孕中期 3．孕晚期
5．保胎 0无 1．孕早期 2．孕中期 3．孕晚期
6．被动吸烟 0无 1．轻 2．中 3．重
7．孕期疾病0无1有_________________
8．孕期合并症0无1有_______________
9．孕期用药0无1有_________________
10．耳毒性药物0无1有(卡那、庆大、链霉素)
小儿出生史
1．以往胎次：人流______胎； 自然流产______胎；死胎______；其它______胎
2．历次出生子女有何出生缺陷：0无1有
3．母亲生育此胎年龄___________岁；父亲年龄___________岁
4．第________胎_________产
5．孕周___________________
