地址：_______________区_______________街道(镇)_______________居委会(村)
联系电话：_______________邮政编码：_______________
父母基本情况
1．父亲姓名：
2．母亲姓名：
3．父亲职业：(1)工(2)农(3)干(4)军(5)文卫科技(6)商(7)其它
4．母亲职业：(1)工(2)农(3)干(4)军(5)文卫科技(6)商(7)其它
5．父亲文化程度：(1)大学(2)高中、中专(3)初中(4)小学(5)文盲、半文盲
6．母亲文化程度：(1)大学(2)高中、中专(3)初中(4)小学(5)文盲、半文盲
7．父吸烟：0否 1是 2≥20支／日
8．母吸烟：0否 1是 2≥20支／日
9．父饮酒：0否 1每周三次以上(①黄酒②白酒③葡萄酒)
10．母饮酒：0否 1每周三次以上(①黄酒②白酒③葡萄酒)
11．父接触有毒有害物质：0否 1是_______________
12．母接触有毒有害物质：0否 1是_______________
母亲孕期情况
1．感冒、发热 0无 1．孕早期 2．孕中期 3．孕晚期
2．风疹、皮疹 0无 1．孕早期 2．孕中期 3．孕晚期
3．剧烈孕吐 0无 1．孕早期 2．孕中期 3．孕晚期
4．见红 0无 1．孕早期 2．孕中期 3．孕晚期
5．保胎 0无 1．孕早期 2．孕中期 3．孕晚期
6．被动吸烟 0无 1．轻 2．中 3．重
7．孕期疾病0无1有_________________
8．孕期合并症0无1有_______________
9．孕期用药0无1有_________________
10．耳毒性药物0无1有(卡那、庆大、链霉素)
小儿出生史
1．以往胎次：人流______胎； 自然流产______胎；死胎______；其它______胎
2．历次出生子女有何出生缺陷：0无1有
3．母亲生育此胎年龄___________岁；父亲年龄___________岁
4．第________胎_________产
5．孕周___________________
6．出生体重______________(克)
7．产式：1．顺产 2．难产(产钳、吸引产剖宫产)难产原因______________________________
新生儿期
1．产时窒息：0无1有＜(①5分钟②5—10分钟③＞10分钟
2．颅内出血：0无1有
3．脐带绕颈：0无1有________圈
4．胎儿窘迫：0无1有(胎心胎动异常)
5．羊水混浊：0无1有
6．吸氧气：0无1有(＜天1—7天＞7天＝
7．新生儿黄疸延迟＞＝1个月0无1有(①照兰光②未照兰光)
8．羊水吸入：0无1有
9．其它：0无1有_______________
小儿既往疾病史
智力问：1．高热惊厥0无l有
2．癫痫0无1有
3．脑炎0无1有
4．脑膜炎0无1有
听力问：1．中耳炎0无1有
2．反复呼吸道感染0无1有
3．使用耳毒药物0无1有
若 有：①卡那霉素；②庆大霉素；⑧链霉素；④其它_______________
视力问：1．眼炎0无1有
全部问：1．颅脑外伤史0无1有
2．其他疾病0无1有
3．传染病史0无1有
若 有：①麻诊 ②风疹 ③腮腺炎 ④脊髓灰质炎 ⑤结核病
其它__________________
4．意外伤害0无1有
若有：①交通 ②溺水 ③窒息 ④坠落 ⑤其它_______________
家族史(针对各种残疾问询)
1．父母近亲婚配0无1有___________________
父母上代近亲婚配0无1有_______________
2．眼疾史：父盲0无1有
盲时年龄_______________致盲原因_______________
母盲0无1有
盲时年龄_______________致盲原因_______________
家族史0无1有__________________________________
3．耳疾史：父聋0无1有
聋时年龄_______________致聋原因_______________
母聋0无1有
聋时年龄_______________致聋原因_______________
家族史0无1有__________________________________
4．智力低下：父0无1有
年龄_______________原因_______________________
母0无1有
年龄_______________原因_______________________
家族史0无1有
5．肢体残疾：父0无1有
年龄_______________原因_______________________
母0无1有
年龄_______________原因______________________________
家族史0无1有
6．其他疾病及先天畸型：父0无1有(癫痫)
母0无1有(癫痫)
家族史0无1有
儿童状况
一、现在生活环境
0．散居
1．普通园、所、学校
2．特殊园、所、学校(名称_______________)
3．寄养在外
4．其他
二、主要教育训练情况
1．父母
2．祖(外祖)父母
3．兄弟姐妹
4．亲戚
5．保姆
6．其他
三、儿童治疗康复状况
0．无
1．带助听器
2．进行语训
3．肢体功能康复
4．其他_______________
抚养人要求
1．上普通小学(幼儿园) 2．特殊学校 3．社区家庭康复指导 4．康复中心训练 5．其他_______________
收到卡日期_______________调查日期_______________
调查人姓名_______________审核人姓名_______________审核人联系电话：
深圳市卫生局关于印发《深圳市儿童计划免疫
保偿制实施细则》的通知
（2001年7月1日 深卫发[2001]54号）
各区人民政府，市直属有关单位：
《深圳市儿童计划免疫保偿制实施细则》已经市政府同意，现予印发，请遵照执行。
深圳市儿童计划免疫保偿制实施细则
第一章 总则
第一条 为了确保我市免疫接种工作全面有效地运转，消除免疫空白，提高免疫质量，促进优生优育，保障全市的儿童健康成长，依据《
中华人民共和国传染病防治法》，制订本实施细则。
第二条 凡符合下列条件的儿童属计划免疫的保偿对象：
(一)在本市实施计划免疫接种的本市户籍的儿童或居住3个月以上、有固定详细地址的外来暂住的儿童；
(二)无严重的慢性疾患、器质性疾病和免疫缺陷及无过敏史的儿童。
第三条 保偿接种的疫苗为卡介苗、脊髓灰质炎疫苗、百白破疫苗和麻疹疫苗(以下简称“四苗”)。
第四条 儿童计划免疫保偿制应遵循自愿入保的原则，入保的儿童由其家长或监护人向计划免疫接种单位一次性交纳“四苗”全程免疫的疫苗接种和管理费用(简称保偿金)。入保的儿童与承保单位的保偿关系以入保儿童的家长或监护人与计划免疫接种单位签订的《计划免疫保偿合同书》和承保方开具的保偿金收据予以确定。
第五条 保偿期限从入保儿童按国家规定的免疫程序完成卡介苗、脊髓灰质炎疫苗、百白破疫苗、麻疹疫苗等各苗的基础免疫后30天起至入保儿童满6周岁止。
第六条 保偿的疾病为结核性脑膜炎、脊髓灰质炎(俗称小儿麻痹症)、百日咳、白喉、破伤风和麻疹。
第七条 入保儿童的家长或监护人与承保单位必须遵守本细则规定的各自的义务和权利。
第二章 组织领导
第八条 市、区卫生行政部门成立儿童计划免疫保偿领导小组，市、区疾病预防控制机构成立儿童计划免疫保偿管理组，计划免疫门诊责任单位成立儿童计划免疫保偿执行组，分别负责各级计划免疫保偿工作的组织领导、业务管理和免疫接种工作。
第九条 市卫生行政部门成立儿童计划免疫相应疾病诊断组，负责处理接种发生的严重反应及相应传染病的调查、诊断和处理。区卫生行政部门成立儿童计划免疫相应疾病接种反应处理组，负责处理辖区发生的接种反应及相应传染病的调查和处理。
第三章 相应传染病的报告、调查和诊断
第十条 计划免疫门诊和区疾病预防控制机构在发现或接到可疑的保偿范围内的六种传染病报告后，应按
传染病防治法实施细则和我市专项疾病防治工作方案规定的报告时限逐级报告至市疾病预防控制机构。
第十一条 区疾病预防控制机构接到传染病报告后应及时进行现场流行病学调查和处理。应做好个案登记、病人标本的采集、保存及送检工作，并采取必要的应急预防措施。遇需要进行计划免疫相应疾病诊断的，应向市儿童计划免疫相应疾病诊断组提出申请。
第十二条 市儿童计划免疫相应疾病诊断组接到有关儿童计划免疫相应疾病诊断的申请，应在一周内立项，并开展相应的调查和诊断工作。如遇诊断困难，可申请上一级儿童计划免疫相应疾病诊断组织或机构予以协助鉴定。市儿童计划免疫相应疾病诊断组的诊断或其上级儿童计划免疫相应疾病诊断组织和机构的鉴定意见是我市入保儿童的补偿依据。
其它单位出具的诊断证明，不能作为补偿依据。
第四章 承保单位的责任
第十三条 承保单位应当严格按《全国计划免疫技术管理规程》的要求，履行如下职责：
(一)按照国家规定的免疫程序和技术要求，给入保的儿童完成卡介苗、脊髓灰质炎疫苗、精制百白破疫苗、麻疹疫苗的免疫接种；
(二)每次接种完毕后，接种人员必须在《儿童接种证》上签上姓名或盖章；
(三)遇到入保的儿童因病或外出不能按时进行预防接种的，接种人员应通知其家长或监护人补种的时间并做好通知的记录；
(四)遇拒绝接种者，接种人员要在相应的记录表上注明拒种原因，同时要有入保者的家长或监护人签字予以证实。
第十四条 市疾病预防控制机构负责全市儿童计划免疫冷链器材的监督管理，组织宣传发动，负责所需疫苗的供应和疫苗质量、免疫水平和疫情的监测，负责儿童计划免疫相应疾病的诊断和接种反应重大事故的处理，负责专业人员的培训和技术指导，定期考核检查，收集传递计免信息，汇总全市计免的工作情况。
区疾病预防控制机构负责辖区接种器材及冷链器材的使用管理，负责辖区内各种疫苗的领发，按免疫程序检查儿童免疫接种的情况，协助上级做好疫苗质量、人群免疫水平和疫情的监测，负责辖区内相应传染病的个案调查和处理，负责组织基层专业人员的业务培训和本地区的考核评比，按要求及时上报计免报表和辖区的计划免疫工作情况。
