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深圳市社会保险管理局、深圳市卫生局关于印发《深圳市城镇职工社会医疗保险参保人就医管理办法》的通知[失效]

  第六条 参保人凭《深圳市职工社会保险证》可到本市任何一家定点医疗机构住院治疗,参保人或其委托人应持住院通知书、《深圳市职工社会保险证》、门诊病历记录办理医疗保险住院登记手续。
  第七条 参保人凭《深圳市职工社会保险证》在定点医疗机构就医或在定点零售药店配药,享受相应的社会医疗保险待遇,按规定由个人帐户、基本医疗保险统筹基金、地方补充医疗保险基金、生育医疗保险基金和现金支付。
  第八条 个人帐户积累额达到2个月市上年度城镇职工月平均工资的,其超过部分可用于支付在定点医疗机构就诊时自付的基本医疗费用、地方补充医疗费用,或在定点零售药店购买基本医疗保险药品目录和地方补充医疗保险药品目录范围内的非处方药品。
  第九条 就医时发现《深圳市职工社会保险证》损坏、定点医疗机构停电或电脑系统出故障时所发生的急诊、门诊医疗费,参保人可按有关规定到市社会保险机构核准报销。
  第十条 市社会保险机构通过日常管理、电脑监测和接受举报对参保人的就医行为进行监督管理。
  第十一条 参保人就医有以下情形之一的,市社会保险机构可以进行调查:
  (一)月普通门诊就诊次数累计15次以上;
  (二)连续3个月内普通门诊就诊次数累计30次以上;
  (三)月普通门诊医疗费用累计6000元以上;
  (四)同一医疗保险年度内普通门诊医疗费用累计20000元以上;
  (五)个人帐户用完进入“自费段”和需使用基本医疗保险统筹基金及地方补充医疗保险基金;
  (六)经举报有违反《办法》规定行为的。
  第十二条 调查期间的参保人仍享受社会医疗保险待遇,但门诊就医时,停止社会医疗保险记帐,改为现金结算。参保人可在停止社会医疗保险记帐之日起15个工作日内,携带《深圳市职工社会保险证》、身份证以及门诊病历、医疗费用收费收据等资料,到市社会保险机构说明情况。
  市社会保险机构应当在停止社会医疗保险记帐的同时,书面通知参保人。
  市社会保险机构应当在停止社会医疗保险记帐起90日内完成核实工作。


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