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深圳市社会保险管理局、深圳市卫生局关于印发《深圳市城镇职工社会医疗保险费用结算办法》的通知[失效]

  第十二条 生育医疗保险参保人产前检查的常规、基本项目,按产妇人头费用标准与定点医疗机构结算。产妇每人选定一个定点医疗机构进行产前检查。市社会保险机构根据妇女孕期保健常规的产前检查项目范围、检查次数以及市物价部门公布的收费标准确定每名产妇产前检查的费用偿付标准。产前检查的具体费用偿付标准在协议中明确。
  产前检查偿付费用=每名产妇产前检查费用偿付标准×选定该定点医疗机构进行产前检查的产妇人数×95%。
  第十三条 按服务单元偿付的住院医疗费用,采用与各定点医疗机构协议平均住院人次费用标准的方式结算。住院基本医疗费用由基本医疗保险统筹基金记帐90%(退休人员记帐95%),地方补充医疗费用记帐85%,记帐比例另有规定的除外。
  平均住院人次费用标准包括:诊金、床位费、药品费、检验费、手术及麻醉费、抢救费、监护费、护理费、检查费、治疗费、材料费和大型手术设备仪器费等。各定点医疗机构平均住院人次费用标准及按照门诊和住院人次比例核定的住院人数,在《深圳市社会保险管理局与定点医疗机构协议书》中规定。计算公式为:标准费用总额=平均住院人次费用标准×住院人次。
  每月应付住院总费用低于协议标准费用总额的,按实际发生的住院费用偿付,计算公式为:应付住院费用偿付总额=实际发生住院费用×95%。
  住院总费用高于协议标准费用总额的,按协议标准费用总额偿付,计算公式为:当月应付住院费用偿付总额=标准费用总额×95%。
  第十四条 市社会保险机构与定点医疗机构若干病种或治疗项目(如心外科手术病种、心血管介入检查治疗、产科分娩及产后访视、计划生育手术等)按病种或治疗项目费用偿付标准结算,各结算标准在《深圳市社会保险管理局与定点医疗机构协议书》中规定。
  第十五条 市社会保险机构与部分定点医疗机构签定协议,对长期住院的精神分裂症病人的基本医疗费用实行费用包干结算。每名患者包干费用总额在《深圳市社会保险管理局与定点医疗机构协议书》中确定。计算公式为:应付住院费用偿付总额=每名患者包干费用总额×患者人数×95%。
  第十六条 定点医疗机构应当按社会医疗保险规定收取费用。如参保人投诉违规收费,市社会保险机构经查实后,先给参保人支付相关费用,然后从偿付给定点医疗机构的总费用中扣除。
  第十七条 定点医疗机构、定点零售药店的医疗费用中,经社会保险机构核实属违规费用的,从下月应当偿付的费用中扣除。


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