确诊医院 1—省级 2—区级 3—乡级 L4C□
转归 1—愈 2—死亡 3—后遗症 L4D□
如有后遗症为________________________
如死亡，死亡日期为 L4E□□／□□／□□
报告日期 L4F□□／□□／□□
报告单位____________________________
病案号______________________________
接报日期____________________________ L4G□□／□□／□□
首访日期____________________________ L4H□□／□□／□□
五、临床症状与体征
体温___________ 脉搏______________ 呼吸____________ 血压______________
头痛 1有 2无 3不详 LSA □
呕吐 1有 2无 3不详 L5B □
嗜睡 1有 2无 3不详 L5C □
昏睡 1有 2无 3不详 L5D □
昏迷 1有 2无 3不详 L4E □
抽搐 1有 2无 3不详 L4F □
呼吸衰竭 1有 2无 3不详 L4G □
颈项强直 1有 2无 3不详 L4H □
克氏征 1有 2无 3不详 L4I □
布氏征 1有 2无 3不详 L4J □
临床分型： 1．轻型 2．普通型 L4K □
3．重型 4．极重型
六、实验室检查
1．血常规
白细胞_______________ 中性粒细胞_______________ 淋巴球细胞_____________
嗜酸性细胞_______________
2．脑脊液
颜色_______________ 压力_______________ 白血球_______________
中性粒细胞___________ 淋巴球细胞__________
