北京市医疗保险事务管理中心关于进一步
规范北京市医疗保险费用审核结算工作有关问题的通知
（京医保发[2003]13号）
各区、县医疗保险经办机构、各定点医疗机构、各用人单位：
随着我市基本医疗保险制度改革的逐步深入，在医疗保险费用审核结算工作中由于对申报材料的要求掌握不一致，给医疗保险经办机构、定点医疗机构及参保人员带来不便，影响了审核结算的工作效率。为了进一步做好医疗保险费用审核结算工作，优化审核结算流程，我们在充分征求各方面意见的基础上，对北京市医疗保险费用审核结算工作进行了规范。现将有关问题通知如下：
一、关于对参保人员在门诊进行肾透析、肾移植后服抗排异药、恶性肿瘤放射治疗和化学治疗（以下简称“三种特殊病”）的管理
（一）定点医疗机构：
1、定点医疗机构应及时要求需在门诊进行“三种特殊病”治疗的参保人员按医疗保险有关规定填写“北京市医疗保险特殊病种申报审批单”，并要求参保人员到参保地区、县医疗保险经办机构审批。
2、定点医疗机构将审批后的“北京市医疗保险特殊病种申报审批单”存档，同时为参保人员建立“三种特殊病”门诊病历。
3、对未经区、县医疗保险经办机构审批的患“三种特殊病”的参保人员，所发生的门诊“三种特殊病”医疗费用，定点医疗机构不能按门诊“三种特殊病”对待。
4、定点医疗机构必须及时将参保人员第一次发生的门诊“三种特殊病”医疗费用及日期登记在《北京市医疗保险手册》上。
（二）区、县医疗保险经办机构：
1、各区、县医疗保险经办机构对需在门诊进行“三种特殊病”治疗的参保人员，进行纸介材料的审批，同时在医疗保险信息系统中进行登记，并在参保人员的《北京市医疗保险手册》上标明审批的特殊病定点医疗机构、特殊病种、有效期限。
2、各区、县医疗保险经办机构要及时提醒需变更“三种特殊病”定点医疗机构的参保人员，结清在原定点医疗机构门诊发生的“三种特殊病”医疗费用，并将费用数据逐笔登记在《北京市医疗保险手册》上。
二、关于医疗保险费用申报结算的有关问题
（一）定点医疗机构：
1、定点医疗机构要为参保人员及时结算各种医疗费用，对出院的参保人员，要在其办理出院手续之日起3个工作日内完成住院医疗费用结算。
