姓名_________ 性别_________ 年龄_________ 国籍_________
身份证号/护照号___________________________
一、乘坐交通工具情况记录：
始发地_________ 出发时间 ___月___日___时
目的地_________ 到沪时间 ___月___日___时
车船次/航班号_________ 车厢（牌）号_________ 座铺位号_________
客车 □/货车 □ 车牌照号__________________
测量体温记录___________________________
二、在沪入住地址_________路_________弄_________号_________室
联系电话__________________
三、本人如实申报以下内容：
1、此次旅行前14日内是否到过发病地区 是 □ 否□
2、此次旅行前14日内是否与“非典”病人或者疑似病人有过密切接触 是□ 否□
3、目前是否有下列症状
发烧 是□ 否□
咳嗽 是□ 否□
本人郑重承诺以上申报内容属实，没有隐瞒或虚构事实。
四、有关事项告知：
1、填表人申报时如隐瞒或虚构事实，造成危害后果的，将依法承担法责任。
2、来自疫情发生地区的填表人，应当自抵沪后24小时内到住所地居委会（物业管理部门）、村委会或入住的旅馆报告，递交本申报表，并按规定接受健康检测。如不按时报告并接受健康检测，造成危害后果的，将依法承担法律责任；构成犯罪的，将被追究刑事责任。
3、是“非典”病人或疑似病人的密切接触者，应当及时向社区卫生机构或疾病预防控制机构报告，主动接受隔离医学观察两周。
填表人签名__________________
2003年___月___日
Health Declaration Form
Name: _________Sex: _________Age: _________Nationality: _________
ID No./Passport No. _____________________________________________
I. Travel Information
Place of Departure_________Time of Departure________mm________dd________hh
