6、各个定点医疗机构发生符合基本医疗保险偿范围规定而实际开支的医疗费用，超出定额结算标准部分：40％由社会统筹基金支付，60％由定点医疗机构支付。
7、各个定点医疗机构实际开支医疗费用总额等于或低于定额结算标准的，按实际医疗费用总额结算。
四、奖惩约定
（一）、乙方能模范遵守医疗保险制度的，甲方应报医疗保险行政管理部门提请统筹地区人民政府给予精神鼓励和适当的物质奖励。
1、乙方自觉执行医疗保险政策和各项具体规定，医疗服务质量高，服务态度好，群众无投诉或少投诉，经年终考核评为优秀单位者，给予一定的物质奖励。
2、乙方工作人员按照医疗保险政策和规定严格把关，减少卫生资源和医疗保险经费的浪费或损失，经核实，年终给予一定的物质奖励。
3、对违反医疗保险规定的行为或个人进行检举者，经查证属实，按罚款金额的50％予以奖励。
（二）、乙方及其工作人员经查实有下列行为之一者，除追回不合理费用外，应视情节轻重对单位及责任人处以罚款；情节严重的通报批评，直至取消定点医疗资格或取消其医疗保险处方权。
1、收费超出物价、卫生、财政部门批准的收费标准的；
2、按规定应由乙方垫付记帐而要参保病人交现金的；
3、将本院有条件诊治的病人借故推诿给其他医院的；
4、违反合理用药原则，不因病施治，开大处方，人情方，开调理补养性中药材的；
5、不严格掌握检查指征，随意扩大检查范围，不按规定程序审批，滥开特殊检查申请单或滥作其他不必要的检查，检杏阳性率达不到规定标准的；
6、将不属于急诊抢救病人的费用记入急诊抢救项目的；
7、对就医病人不验证，致使非参保人借用他人的医疗保险证就医、结帐的；
8、不执行诊疗常规，不坚持出入院标准，将不符合入院标准的病人收入院治疗或任意延长病人住院时间，采用病人挂名住院或不按规定将病人收入超标准病房的；
9、将不届于重症监护（CCU、ICU）病种范围的病人收入CCU、ICU病房。或将应转入普通病房的病人仍留在CCU、ICU病房的。
（三）、甲方如不能按《南宁市城镇职工基本医疗保险费用偿付管理暂行办法》的规定及时向乙方拨付应付款项的，每日按照拖欠款项金额的0．2‰计算支付违约金。
本合同执行过程中如发生争议，由医疗保险保险行政管理部门协调、处理。
