三、甲方对乙方的医疗费用偿付
1、乙方定为 类医疗等级。
2、偿付办法：
（1）计算分类医疗机构住院医疗费用动态定额结算标准。每月分别按统筹地区各类医疗机构当月的住院人次和住院医疗费用计算出平均住院人次费用，以此作为各类医疗机构住院医疗费用动态定额结算标准（门诊特定项目医疗费用参照此办法计算动态定额结算标准，下同）。
（2）按定额结算标准进行月度结算。每月由医疗保险经办机构对各个定点医疗机构进行结算，住院结算费用等于本医疗机构住院人次乘以同类医疗机构平均住院人次费用。
（3）结算时需先对个人负担部分进行扣除，同时根据本医疗机构上年度的每百门（急）诊人次中的入院人次核定住院人次比例，在核定比例之内的住院人次按动态定额标准予以偿付，超出核定比例之外的住院人次按动态定额标准的40％偿付，违规住院人次不予偿付。专科医院的动态定额标准单独制定。
3、定点医疗机构医疗费用偿付结算计算式
（1）偿付结算费用总额＝个人偿付费用总额＋统筹基金偿付费用总额
（2）统筹基金偿付费用总额＝门诊特定项目费用总额＋门诊特殊检查及治疗费用总额＋住院费用总额（含特检特治费用）
（3）门诊特定项目费用总额＝结算期门诊特定项目人次费用定额×（实际发生人次-违规发生人次）-参保人员自付金额
（4）门诊特殊检查及治疗费用总额＝各项标准×参保人员门诊检治人次-参保人员自付金额
（5）住院费用总额＝结算期人次均住院费用定额×（本院参保人员实际住院人次-本院参保人员违规住院人次）-参保人员自付金额
（6）结算期人次均住院费用定额＝结算期全市同类定点医疗机构住院医疗费用/全市同类定点医疗机构住院总人次
（7）结算期门诊特定项目人次费用定额＝结算期全市同类定点医疗机构门诊特定项目总费用/全市同类定点医疗单位门诊特定项目发生人次
4、定点医疗机构于每月10日前将上月的医疗保险费用开支表报医疗保险经办机构初审，经医疗保险行政管理部门审定后，由医疗保险经办机构于当月20日前将上月应偿付的金额拨付给定点医疗单位。原则上每月按应偿付医疗费用的90％拨付，其余10％部分按年度对各定点医疗机构的医疗、服务质量进行年终考核结算。
5、医疗保险经办机构如发现定点医疗机构费用开支不合理的。在30天内告知，并对该部分费用暂缓支付，经审查核实后的合理医疗费用支付最长不应超过30天。
