第三十八条 由社会统筹医疗基金支付医疗费用的每人每年最高限额为统筹地区上年度职工平均工资的4倍。
社会统筹医疗基金支付最高限额按年度累积计算，医疗终结时按缴费月数结算，年末实际结算。年度连续缴费满12个月的，每人按支付规定可全额享受最高支付限额；缴费不满6个月的，按30％享受；缴费满6个月不满12个月的，按70％享受。
第三十九条 参保人员每次在定点医疗机构住院，是指职工每办理一次人院、出院手续的住院治疗。具体计算方法如下：
（1）、参保人员在急诊观察室治疗后直接住院治疗的，其一次住院从住入观察室之日起计算；
（2）、参保人员根据病情需要长期连续住院的，每3个月计算一次住院次数，不足3个月的按一次住院次数计算。
（3）、参保人员因病情需要，在治疗过程中进行转院治疗的，执行逐级转院制度。
市内转院的，应在本单位的定点医疗机构间进行，医疗费用分各医疗机构按个人负担和社会统筹负担的规定即时结清参保职工应付的费用。如转到非本单位的定点医疗机构，手续和医疗费用结算按转统筹地区外医疗机构办理。
转院到统筹地区外的，须经统筹地区三级医疗机构或专科医疗机构会诊，由经诊治定点三级医疗机构开具转院证明，并附接收医疗机构的意见，由医疗保险行政管理部门批准。发生的医疗费用先由个人和用人单位垫付，在治疗结束后，年度内持转诊证明、《城镇职工医疗基本保险证》、病历、有效医院票据等到经治定点医疗机构按住院费用支付的有关规定报销医疗费，未经批准的，医疗费不予报销。
（4）、医疗保险实施前已住院的职工，参保前按原办法结算；参保后，其一次住院从医疗保险证生效之日起计算。
（5）、当次住院跨年度的，其个人自付比例的计算年度，按出院年度发生的住院费用处理。
第四十条 参保人员因病情需要急诊住院和急诊留察的，原则上应在统筹地区的定点医疗机构就医，确需在非定点医院急诊住院和急诊留察的，其医疗费先由个人垫付，在规定的时间内回用人单位按有关规定报销。然后由用人单位在年度内统一向本单位的相应等级定点医疗机构办理结算。报销时必须持医疗保险证、急诊证明、病历、有效医院票据等有关材料。
第四十一条 异地居住退休职工、因公出差、外出学习、准假探亲、常年在外地工作等患病在外地就医的参保人员。应就近在公立乡镇以上医院就诊住院。医疗费用先由个人垫付，年度内结算，回用人单位按有关规定报销，然后由用人单位在年度内统一向本单位的相应等级定点医疗机构办理结算。报销时必须持医疗保险证、急诊证明、病历、有效医院票据等有关材料。
（二）、门诊特定项目医疗费用支付与结算
第四十二条 基本保险医疗门诊特定项目的范围：
（1）、参保人员因病情需要。在定点的统筹地区二、三级医疗机构急诊观察室留院观察进行的医疗；
（2）、参保人员因病情需要，在定点的统筹地区一级医疗机构开设的家庭病床进行的医疗；
（3）、参保人员在统筹地区定点医疗机构门诊进行恶性肿瘤化学治疗、放射治疗和重症尿毒症透析治疗；
（4）、经批准在统筹地区的定点医疗机构进行器官移植手术后，在门诊继续进行的抗排异治疗；
（5）、50岁以上参保人员在30日内门诊严重慢性病累计药品费用（限于基本医疗保险药品目录内）超过500元以上的。
第四十三条 基本保险医疗门诊特定项目的医疗费用支付：
（1）、参保人员每次在定点医疗机构急诊观察室留察时所发生的医疗费用的支付办法与住院医疗费用的支付办法相同。
（2）、参保人员因家庭病床医疗所发生的医疗费用，其报销办法是：在职职工，2个月内由个人支付20％，统筹基金支付80％。第3个月起个人负担30％，统筹基金支付70％；退休职工，2个月内由个人负担10％，统筹基金支付90％，第3个月起个人负担15％，统筹基金支付85％。
