注：返乡(来桂)重点人群中有发热1天以上加咳嗽者填写此表。
调查者______________调查日期________年____月____日
表2 广西重点人群疑似“非典”个案调查表
姓名：______性别：1、男 2、女 出生年月：_______年_____月_____日户主姓名：_______
职业：1、农民 2、民工 3、干部 4、学生 5、教师 6、工人 7、职员 8、其它
家庭地址：_________________市(县)_____________路(街)或______________镇(乡) _______________村____________屯(自然村)
工作单位：____________________________
一、临床表现与就诊情况
1、发病时间_________年_______月_______日，发病详细地点_____________________
2、发病初期发热__________℃，随后最高___________℃，入院：____________℃
3、咳嗽(有、无)，咳嗽(干咳、咳痰)，痰性质与量____________________
4、胸闷(有、无、不详)，鼻塞(有、无、不详)，流鼻涕(有、无、不详)
5、全身酸痛(有、无)，头痛(有、无)，关节痛(有、无)
6、呼吸加速(有、无、不详)，呼吸气促(有、无、不详)
7、肺部罗音(有、无、不详)，呼吸窘迫综合征 (有、无、不详)
8、血常规：
检测时间_________年_______月_______日，WBC________其中中性___________％，淋巴细胞____________％
检测时间______年____月_____日，WBC________其中中性__________％，淋巴细胞___________％
9、胸部X光：检测时间_______年____月_____日，结果描述___________________________________
检测时间_______年______月_____日，结果描述_______
10、首诊时间_______年_____月_____日，就诊地点______________就诊单位_____________________
再诊时间_______年_____月_____日，就诊地点______________就诊单位_____________________
住院(是、否)，住院时间_______年_____月_____日，
住院医院名称____________________________
住院诊断______________出院诊断_________________出院时间_______年_____月____日
二、治疗与用药情况
1、病人处于隔离病房：(有、无、不详)，上呼吸机：(有、无、不洋)
