发热描述：最高：____℃ 入院____℃ 咳痰性状描述（颜色、性状、量等）
2.治疗情况
是否住院治疗： 有□ 无□ 不详□
如果是，收治医院： 入院日期：________年____月____日
病人处于隔离病房：有□ 无□ 不详□
上呼吸机：有□ 无□ 不详□
如果病人没有住院治疗，是否在家隔离：有□ 无□ 不详□
使用抗菌素治疗：有□ 无□ 不详□
使用抗病毒药物：有□ 无□ 不详□
3.实验室检测
┏━━━━━━┯━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃ 项 目 │ 检测时间 │ 结 果 ┃
┠──────┼─────┼─────────────────────────────┨
┃（WBC、中性 │ │ ┃
┃、淋巴细胞）│ │ ┃
┠──────┼─────┼─────────────────────────────┨
┃ │ │ ┃
┠──────┼─────┼─────────────────────────────┨
┃ 胸部Ｘ光 │ │ ┃
┃（详细描述）│ │ ┃
┠──────┼─────┼─────────────────────────────┨
┃ │ │ ┃
┠──────┼─────┼─────────────────────────────┨
┃ 其 它 │ │ ┃
┗━━━━━━┷━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛
二、流行病学因素调查
1、发病前2周有无与类似病人接触：a.有 b.无 c.不详
如果有，
┏━━━━━━━━━━━━━┯━━━┯━━━┯━━━┯━━━━┯━━━━━┯━━━━┓
┃ 与患者接触情况* │ 姓名│ 性别 │ 年龄 │发病地区│ 发病时间 │接触时间┃
┃ │ │ │ │ │ │（起止）┃
┠─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┼───┼───┼───┼────┼─────┼────┨
┃A │B │C │ D│ E│ F│ G│ │ │ │ │ │ ┃
┠─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼───┼───┼───┼────┼─────┼────┨
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┠─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼───┼───┼───┼────┼─────┼────┨
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┗━┷━┷━┷━┷━┷━┷━┷━━━┷━━━┷━━━┷━━━━┷━━━━━┷━━━━┛
注：多个密切接触者可另附表
A.接触方式：a.与病人同进餐 b.与病人同处一室 c.与病人同一病区 d.与病人共用食具、茶具、毛具、玩具等 e.接触病人分泌物、排泄物等 f.诊治、护理 g.看望 h.其他接触；
B.接触地点：a.家 b.工作单位 c.学校 d.集体宿舍 e.医院 f.室内公共场所 g.其他
C.接触频率描述：a.经常 b.偶而
D.接触时场所通风情况：a.良好 b.不良（未开门窗 布局不好不利通风）
E.接触时有无戴口罩：a.无 b.一次性 c.十二层棉纱式 d.b+c
F.接触时有无戴手套：a.无 b.有
G.接触后有无洗手：a.无 b.每次都消毒 c.每次都洗但不消毒 d.经常洗 e.偶尔洗
H.请描述接触时病人的状态：
2、发病前2周有无外出史：a.有 b.无 c.不详
如果有，则（具体地点、时间）：
a.去过外市（____________） b. 医院（____________） c. 农贸市场（____________）
d.有外地人到家中（____________） e. 其它（____________）
3、患者环境卫生状况
1）住宅周围卫生
农贸市场：a.无 b.有 如果有，则距离为_______米。主要禽畜品种：______________
其他（如有无异常发病死亡等）
2）病房情况
A.通风情况：a.通风良好 b.通风不良（未开门窗、布局不好不利通风）
B.发病前5天窗情况：a.经常 b.偶尔 c.不开
C.近期如使用空调，_______小时／天；空调种类：a.中央 b.分体
3）工作场所情况：
4、发病后2周病例的接触者情况：
┏━━━┯━━━┯━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃ 类别 │ 人数 │发病人数│ 发病者情况（姓名、与患者关系、接触时间、发病时间） ┃
┠───┼───┼────┼──────────────────────────────┨
┃ 家属 │ │ │ ┃
┠───┼───┼────┼──────────────────────────────┨
┃ 亲友 │ │ │ ┃
┠───┼───┼────┼──────────────────────────────┨
┃ 同事 │ │ │ ┃
┠───┼───┼────┼──────────────────────────────┨
┃ 医务 │ │ │ ┃
┗━━━┷━━━┷━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛
