2003年 月 日
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│ 姓 名 │ │ 性别 │ │ 年龄 │ │
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│ 工作单位 │ │
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│ 家庭住址 │ │
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│ 身份证号码│ │
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│ 联系电话 │ │
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│ 从何处来 │ │
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│ 到何处去 │ │
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│ 有何不适 │ │
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│ 体 温 │ │ 航班(车次)号 │ │
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│近两周内曾到过的省(市) │ │
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│有无与传染性非典型肺炎病人或疑似病人接触史 │ │
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│备 注： │
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