A．接触方式：a．与病人同进餐 b．与病人同处一室 c．与病人同一病区 d．与病人共用食具、茶具、毛巾、玩具等 e．接触病人分泌物、排泄物等 f．诊治、护理 g．看望 h．其他接触：
B．接触地点：a．家 b．工作单位 c．学校 d．集体宿舍 e．医院 f．室内公共场所 s．其他
C．接触频率描述：a．经常 b．偶尔
D．接触时场所通风情况：a． 良好 b．不良(未开门开窗、布局不好不利通风)
E．接触时有无戴口罩：a．无 b．一次性 c．十二层棉纱式 d．b＋c
F．接触时有无戴手套：a．无 b．有
G．接触后有无洗手：a．无 b．每次都消毒 c．每次都洗但不消毒 d．经常洗 e．偶尔洗
H．请描述接触时病人的状态：____________________________
2．发病前2周有无外出史：a．有 b．无 c．不详
如果有，则(具体地点、时间)：
a．去过外市(_______________________)
b．医院(___________________________)
c．农贸市场；(_____________________)
d．有外地人到家中(_________________)
e．其它(___________________________)
3．患者环境卫生状况
1)住宅周围卫生
农贸市场：a．无 b．有 如果有，则距离为___________米。主要禽畜品种：___________
禽畜养殖场所：a．无 b．有如果有，则距离为___________米。主要品种：______________
其他(如有无异常发病死亡等)____________________
2)病房情况
A．通风情况：a．通风良好 b．通风不良(未开门开窗、布局不好不利通风)
B．发病前5天开窗情况：a．经常 b．偶尔 c．不开
C．近期如使用空调，__________________小时／天；空调种类：a． 中央 b．分体
3)工作场所情况：
4．发病后2周病例的接触者情况：
┌──┬──┬────┬────────────────────────┐
│类别│人数│发病人数│发病者情况(姓名、与患者关系、接触时间、发病时间)│
├──┼──┼────┼────────────────────────┤
│家属│ │ │ │
├──┼──┼────┼────────────────────────┤
│亲友│ │ │ │
├──┼──┼────┼────────────────────────┤
│同事│ │ │ │
├──┼──┼────┼────────────────────────┤
│医务│ │ │ │
└──┴──┴────┴────────────────────────┘
*同上表。
5．如为医疗机构工作人员，填写本项：
(1)最早接触病人时间：________年_______月_____日，最近一次接触病人时间：________年_____月_____日。
(2)发病前两周内与同类肺炎病例接触程度(可选多项)：
a．抢救AP病人或与AP病人直接近距离接触；
b．每日常规进入有AP病人的病房或ICU；
c．偶尔进入有AP病人的病房或ICU；
d．在有AP病人的病区工作，未进入病房，未与病人直接接触；
e．在其它病区(非AP病人隔离区)工作。
6．发病前2周内接触动物(禽鸟类、罕见动物等)情况：
┌──────────┬───────────────────────┐
│ 接触动物情况 │ 接触方式 │
├──┬──┬────┼──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤
│时间│地点│动物名称│购销│饲养│屠宰│烹饪│生吃│玩耍│观赏│其他│
├──┼──┼────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼──┼────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└──┴──┴────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
