附： 非典型肺炎病例个案调查表 编号：
姓名：_________性别：1．男2．女 年龄：_______岁_____月 户主姓名：_________
职业：A．医院工作人员：a．医生b．护士c．护工d．行政管理人员e．其他____________科室：
B．非医院工作者：a．幼托儿童b．散居儿童c．学生d．教师e．保育保姆f．饮炊食品业g．商业服务h．工人i．民工j．农民k．牧民l．渔(船)民m．干部职员n．离退人员o．家务待业p．其他_________q．不详
家庭地址：___________工作单位：___________联系电话：______________
户口所在地：____________发病地点：___________市___________县(区)
一、临床表现
1．症状体征(有打√)
发病时间：___________年________月_________日
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│ A．发热(＞38℃) 有□无□不详□ │ H．咽痛 有□无□不详□ │
│ B．咳嗽 有□无□不详□ │ I．咽红 有□无□不祥□ │
│ C．咳痰 有□无□不详□ │ J．罗音 有□无□不详□ │
│ D．胸闷 有□无□不详□ │ K．呼吸加速 有□无□不详□ │
│ E．鼻塞 有□无□不详□ │ L．气促 有□无□不详□ │
│ F．流鼻涕 有□无□不详□ │ M．呼吸窘迫综合征 有□无□不详□ │
│ G．打喷嚏 有□无□不详□ │ N．其他 │
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发热描述：最高：____________C入院：___________C 咳痰性状描述(颜色、性状、量等)
2．治疗情况
是否住院治疗： 有□无□不详□
如果是，收治医院：______________入院日期：________年______月______日
病人处于隔离病房： 有□无□不详□
上呼吸机： 有□无□不详□
如果病人没有住院治疗，是否在家隔离： 有□无□不详□
使用抗菌素治疗： 有□无□不详□
使用抗病毒药物： 有□无□不详□
3．实验室检测
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│ 项目 │ 检测时间 │ 结果 │
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│ │ │ │
│(WBC、中性、淋巴细胞) ├───────┼─────────┤
│ │ │ │
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│ │ │ │
│ 胸部X光(详细描述) ├───────┼─────────┤
│ │ │ │
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│ 其它 │ │ │
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二、流行病学因素调查
1．发病前2周有无与类似病人接触：a．有 b．无 c．不详
如果有，
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│ 与患者接触情况* │ 姓名│ 性别│ 年龄│发病地区│发病时间│接触时间│
│ │ │ │ │ │ │ (起止)│
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│A │B │C │D │E │F │G │ │ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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