禽畜养殖场所：a．无 b．有如果有，则距离为___________米。主要品种：______________
其他(如有无异常发病死亡等)____________________
2)病房情况
A．通风情况：a．通风良好 b．通风不良(未开门开窗、布局不好不利通风)
B．发病前5天开窗情况：a．经常 b．偶尔 c．不开
C．近期如使用空调，__________________小时／天；空调种类：a． 中央 b．分体
3)工作场所情况：
4．发病后2周病例的接触者情况：
┌──┬──┬────┬────────────────────────┐
│类别│人数│发病人数│发病者情况(姓名、与患者关系、接触时间、发病时间)│
├──┼──┼────┼────────────────────────┤
│家属│ │ │ │
├──┼──┼────┼────────────────────────┤
│亲友│ │ │ │
├──┼──┼────┼────────────────────────┤
│同事│ │ │ │
├──┼──┼────┼────────────────────────┤
│医务│ │ │ │
└──┴──┴────┴────────────────────────┘
*同上表。
5．如为医疗机构工作人员，填写本项：
(1)最早接触病人时间：________年_______月_____日，最近一次接触病人时间：________年_____月_____日。
(2)发病前两周内与同类肺炎病例接触程度(可选多项)：
a．抢救AP病人或与AP病人直接近距离接触；
b．每日常规进入有AP病人的病房或ICU；
c．偶尔进入有AP病人的病房或ICU；
d．在有AP病人的病区工作，未进入病房，未与病人直接接触；
e．在其它病区(非AP病人隔离区)工作。
6．发病前2周内接触动物(禽鸟类、罕见动物等)情况：
┌──────────┬───────────────────────┐
│ 接触动物情况 │ 接触方式 │
├──┬──┬────┼──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤
│时间│地点│动物名称│购销│饲养│屠宰│烹饪│生吃│玩耍│观赏│其他│
├──┼──┼────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼──┼────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└──┴──┴────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
三、转归及诊断
A．初始诊断：
B．调查结论：a．疑似非典型肺炎 b．临床诊断非典型肺炎 c．排除非典型肺炎
C．转归：
a．痊愈。如果病人住院治疗，出院时间：_______年______月_____日
b．死亡。死亡时间；_______年_______月_______日
c．其他。如：___________________
D．初步分析：
(本次发病的最主要原因、患者可能传播来源和高危因素)
调查时间：
调查者签名： 单位：
附件5： 非典型肺炎病例或疑似病例
报告登记一览表(试行)
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│编│姓│年│性│职│家│单│发│发│住│住│发│咳│胸│WBC │其│同│临│医│报│收│是│核│备│
│号│名│龄│别│业│庭│位│病│病│院│院│热│嗽│片│ │他│类│床│院│告│治│否│实│注│
│ │ │ │ │ │住│ │地│日│日│号│ │ │或│ │ │病│分│诊│日│单│上│诊│ │
│ │ │ │ │ │址│ │点│期│期│ │ │ │CT│ │ │例│型│断│期│位│呼│断│ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │接│ │ │ │ │吸│ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │触│ │ │ │ │机│ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │史│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │或│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │有│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │传│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │染│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │性│ │ │ │ │ │ │ │
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
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