家庭地址：___________工作单位：___________联系电话：______________
户口所在地：____________发病地点：___________市___________县(区)
一、临床表现
1．症状体征(有打√)
发病时间：___________年________月_________日
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│ A．发热(＞38℃) 有□无□不详□ │ H．咽痛 有□无□不详□ │
│ B．咳嗽 有□无□不详□ │ I．咽红 有□无□不祥□ │
│ C．咳痰 有□无□不详□ │ J．罗音 有□无□不详□ │
│ D．胸闷 有□无□不详□ │ K．呼吸加速 有□无□不详□ │
│ E．鼻塞 有□无□不详□ │ L．气促 有□无□不详□ │
│ F．流鼻涕 有□无□不详□ │ M．呼吸窘迫综合征 有□无□不详□ │
│ G．打喷嚏 有□无□不详□ │ N．其他 │
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发热描述：最高：____________C入院：___________C 咳痰性状描述(颜色、性状、量等)
2．治疗情况
是否住院治疗： 有□无□不详□
如果是，收治医院：______________入院日期：________年______月______日
病人处于隔离病房： 有□无□不详□
上呼吸机： 有□无□不详□
如果病人没有住院治疗，是否在家隔离： 有□无□不详□
使用抗菌素治疗： 有□无□不详□
使用抗病毒药物： 有□无□不详□
3．实验室检测
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│ 项目 │ 检测时间 │ 结果 │
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│ │ │ │
│(WBC、中性、淋巴细胞) ├───────┼─────────┤
│ │ │ │
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│ │ │ │
│ 胸部X光(详细描述) ├───────┼─────────┤
│ │ │ │
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│ 其它 │ │ │
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二、流行病学因素调查
1．发病前2周有无与类似病人接触：a．有 b．无 c．不详
如果有，
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│ 与患者接触情况* │ 姓名│ 性别│ 年龄│发病地区│发病时间│接触时间│
│ │ │ │ │ │ │ (起止)│
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│A │B │C │D │E │F │G │ │ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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A．接触方式：a．与病人同进餐 b．与病人同处一室 c．与病人同一病区 d．与病人共用食具、茶具、毛巾、玩具等 e．接触病人分泌物、排泄物等 f．诊治、护理 g．看望 h．其他接触：
B．接触地点：a．家 b．工作单位 c．学校 d．集体宿舍 e．医院 f．室内公共场所 s．其他
C．接触频率描述：a．经常 b．偶尔
D．接触时场所通风情况：a． 良好 b．不良(未开门开窗、布局不好不利通风)
E．接触时有无戴口罩：a．无 b．一次性 c．十二层棉纱式 d．b＋c
F．接触时有无戴手套：a．无 b．有
G．接触后有无洗手：a．无 b．每次都消毒 c．每次都洗但不消毒 d．经常洗 e．偶尔洗
H．请描述接触时病人的状态：____________________________
2．发病前2周有无外出史：a．有 b．无 c．不详
如果有，则(具体地点、时间)：
a．去过外市(_______________________)
b．医院(___________________________)
c．农贸市场；(_____________________)
d．有外地人到家中(_________________)
e．其它(___________________________)
3．患者环境卫生状况
1)住宅周围卫生
农贸市场：a．无 b．有 如果有，则距离为___________米。主要禽畜品种：___________
