十八、超过规定标准的住院床位费及住院期间使用自费药品、自费诊疗项目和自费材料的费用。
十九、国家和本省、市社会保险机构和卫生主管部门有具体规定不列入报销范围的其他费用。
附件6 深圳市医疗保险费用偿付办法
一、市社保局对定点医疗单位的费用偿付办法：
(一)住院费用偿付采用平均住院人次费用标准的结算方式。
平均住院人次费用标准包括：诊金、床位费、药品费、检验费、麻醉费、手术费、抢救费、护理费、各种检查治疗费(含特殊检查治疗项目)，输血费、输氧费以及卫生材料、大型手术设备仪器和转诊等费用。
参保人出院时，定点医院只能向病者收取下列费用：
1．超过标准以外的床位费；
2．住院期间做特殊检查治疗项目由个人自付现金20％；
3．使用自费药品、自费诊疗项目、自费医疗材料的费用；
4．本文附件5规定属于“不偿付范围”的费用；
5．住院按规定应自付部分的费用(在职人员自付10％、退休人员自付5％)。
除上述五项费用外，定点医院不得再向病人收取其他费用。否则，作违规处理。由市社保局先给病人报销多收部分费用，然后从偿付给定点医院的总费用中扣除。
(二)核定住院人次按每100门(急)诊人次应入院人次的比率确定。门(急)诊人次数相等于收取门(急)诊诊金的次数。
(三)门诊(含急诊和留观)按电脑记录应付实数偿付。
(四)基本医疗费用应付总额的95％由市社保局每月偿付给定点医疗单位，其余的5％与执行医改政策和医疗服务质量挂钩，年度结算。具体办法详见附件2。
(五)市物价部门未批准公布的服务项目，未经市社保局审核同意的以及定点医院自制药品，均不纳入基本医疗保险记帐付费范围。
二、具体操作事项：
(一)按月偿付。约定医疗单位于每月10日前将上月门诊费用报表、住院费用报表、门诊特殊检查治疗项目费用报表，先报市社保局计划财务处统一制表，由医疗保险处审核并扣除违规部分数额，然后由计划财务处于当月下旬将上月应付的医疗费用划拨给约定点医疗单位。
(二)医疗费用偿付总额的计算：
1．门诊费用总额＝电脑记录应付总额×95％
2．经社会保险管理机构批准的门诊特殊检查治疗记帐的80％费用，由共济基金支付(20％由个人自付现金)。
门诊特殊检查治疗费用偿付总额＝电脑记帐应付总额×95％。
3．住院基本医疗费用偿付总额的计算公式：
计算费用＝平均住院人次费用标准×住院人次。
(1)当实际发生费用低于标准计算费用时：
住院费用偿付总额＝实际发生费用×95％。
(2)当实际费用高于标准计算费用时，按标准计算费用偿付。
(三)定点医院每月需将出院病人医疗费结算表(红联)和特殊检查治疗审批报告单，送市社保局医疗保险处或区社保分局医疗保险科审核，资料不齐备的不予偿付。
(四)基本医疗共济基金支付的最高限额与连续投保时间挂钩。按连续参保时间长短划分为若干档次，参保人一个年度最高支付限额为7万元。
(五)门诊医疗费用、住院医疗费用和特殊检查治疗费用，经社会保险机构检查、审核发现违规的，按核定数额从偿付费用中扣除。
附件7 深圳市医疗保险用药管理办法
为了保障参保人的基本医疗需求，保证用药质量及价格合理，市社保局对定点医疗单位的用药行为进行监督管理。
一、在国家基本医疗保险用药目录颁布实施之前，以《深圳市医疗保险基本用药目录》(1997年11月版)为使用依据。
(一)《深圳市医疗保险基本用药目录》中准予报销的西药和中成药，由定点医疗单位的执业医师按合理用药的原则使用、记帐。
(二)《深圳市医疗保险审批用药目录》内的药物，由医生根据患者病情需要提出使用意见，经市社保局审核同意后使用。药费记帐50％，个人自付50％。
(三)《深圳市医疗保险自费用药目录》包括自费中药、单味自费中药和自费西药、中成药，使用此目录内的药物全部自费。
二、对使用目录内药物的几项具体规定：
(一)目录内均为“准”字号药物。凡“健”、“消”、“试”字号药物以及科研药物均为自费用药。
(二)只能使用目录中各药物指定的剂型。
(三)注有(进)字的药物，进口、国产的均可使用；未注明的只可使用国产药品记帐，用进口的则由患者自费。
三、用药原则：要选择疗效好、价格合理的普通药，严格掌握使用贵重药、进口药；不滥用辅助药。要严格掌握药量：门诊急性病一般不超过3日量，慢性病一般不超过7日量，如因病情需要可适当延长；住院患者带药限于目录内、属于治疗所需的药物，一般不超过7日量。
四、严格执行《
药品价格管理暂行办法》中的有关规定。属于中央政府管理价格的药物，按国务院价格管理部门文件规定执行；属于地方政府管理价格的药物，按省级物价管理部门文件执行。社会保险管理机构根据文件规定监督、检查定点医院药品价格执行情况。
五、各定点医院需将自配制剂报市社保局医疗保险处审核，经批准后才能记帐使用，未申报或未批准的不能记帐，确因需要在说明使用原因，并经患者同意签字后，费用由患者自付。
定点医院申报自配制剂时需提供如下材料：
(一)市卫生行政部门核发的有效《制剂许可证》(审查原件、留复印件)；
(二)制剂品种：药名、成分、质量标准(符合国家标准、地方标准或市卫生行政部门颁布的制剂规范，如属医院协定处方、经验方或研究的新制剂，也须经本院药事管理委员会审议后报市卫生行政部门审核批准)。
(三)市卫生行政部门核发的制剂批准文号。
(四)物价部门审批的价格批件。
