甲方盖章：　　　　　　　　　乙方盖章：
　　负责人或授权代表签字：　　　负责人或授权代表签字：
　　联系电话：　 　　　　　　　 联系电话：
　　日期：　　　　　　　　　　　日期：

附件四：　　　　　×××政府采购方式变更审批表(样本)

　　申报单位　　　　 年　　月　　日　　　　　 编号

┌──┬────────┬──────┬──────┬───────┐
│　　│　项目名称　　　│是否列入预算│　预算金额　│是否已报计划　│
│　　├────────┼──────┼──────┼───────┤
│　　│　　　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　　│
│　　├───┬────┼──────┼──────┼───────┤
│　　│内容　│预算金额│是否列入目录│是否高于限额│拟采用采购方式│
│　　├───┼────┼──────┼──────┼───────┤
│采　│　　　│　　　　│　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　　│
│购　├───┼────┼──────┼──────┼───────┤
│项　│　　　│　　　　│　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　　│
│目　├───┼────┼──────┼──────┼───────┤
│　　│　　　│　　　　│　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　　│
├──┼───┴────┴──────┴──────┴───────┤
│变　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│更　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│理　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│由　│　　负责人：　　　　　　　　年　月　日(盖章)　　　　　　　　│
├──┼──────────────────────────────┤
│政　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│府　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│采　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│购　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│监　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│督　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│管　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│理　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│部　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│门　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│意　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│见　│　　　　　　　　　　　　　　年　月　日(盖章)　　　　　　　　│
└──┴──────────────────────────────┘

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