单位名称： 年 月 报 填报日期： 年 月 日
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│事故│发生│ 伤亡人数 │ │直接经│受伤害人损│
│分类│事故├──┬──┬──┬──┬────────┤ │济损失│失工作日总│
│ │时间│重大│死亡│重伤│轻伤│其中非本企业人数│事故│(万元)│数(日) │
│ │ │伤亡│事故│事故│事故├──┬──┬──┤类别│ │ │
│ │ │事故│ │ │ │死亡│重伤│轻伤│ │ │ │
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│职工├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───┼─────┤
│伤亡│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│事故├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───┼─────┤
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│火灾├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───┼─────┤
│事故│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│经济├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───┼─────┤
│损失│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│事故├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───┼─────┤
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