2、5000元以上至15000元的部分，统筹基金支付83％，职工支付17％；
3、15000元以上的部分，统筹基金支付85％，职工支付15％。
(二)在二级医院发生的费用：
1、起付标准以上至5000元的部分，统筹基金支付83％，职工支付17％；
2、5000元以上至15000元的部分，统筹基金支付85％，职工支付15％；
3、15000元以上的部分，统筹基金支付87％，职工支付13％。
(三)在一级医院发生的费用：
1、起付标准以上至5000元的部分，统筹基金支付85％，职工支付15％；
2、5000元以上至15000元的部分，统筹基金支付87％，职工支付13％；
3、15000元以上的部分，统筹基金支付89％，职工支付11％。
(四)退休人员自付比例为职工支付比例的50％。
第二十条 参保人员住院期间，使用基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目时，先由本人自付15％的费用，其余按本细则第十九条的规定比例分担。
第二十一条 参保人员住院期间，使用《山西省基本医疗保险药品目录》中“甲类目录”药品的费用，按基本医疗保险的规定支付；使用“乙类目录”药品的费用，先自付10％，然后再按本细则第十九条的规定比例分担。
第二十二条 参保人员符合特殊适应症或在急救、抢救期间使用血液制品、蛋白类制品的，经定点医疗机构医保部门批准后使用，其费用先自付10％，然后再按本细则第十九条的规定比例分担。
第二十三条 参保人员发生本细则第十五条第一款第三项大额疾病的门诊费用，统筹基金补助70％。
第二十四条 参保人员经批准转往外地住院的医疗费用，自付比例按照三级医院的标准再提高5％。
在本人定点医疗机构转院治疗的，其统筹基金起付标准可按首次住院的定点医疗机构的标准执行，但本人只负担一次起付标准的医疗费用。
第五章 医疗服务管理
第二十五条 基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理。愿意承担省直管单位职工基本医疗保险定点服务的医疗机构和零售药店，可向省劳动保障厅提出书面申请，经审查合格的，发给定点医疗机构和定点零售药店资格证书。
第二十六条 省医保中心要与定点医疗机构和定点零售药店签订协议，主要内容包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、费用结算、费用支付标准及审核办法等，并明确双方的责任、权利和义务。协议有效期一般为1年。任何一方违反协议，对方均有权解除协议，但须提前3个月通知对方和参保人，并报省劳动保障厅备案。
