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现将 年 月 日，对 作出 案 的行政处罚决定上报， 批准请予备案。
附：１、行政处罚决定备案表
２、行政处罚决定书
（印章）
年 月 日
行政处罚决定备案表
填表机关（加盖公章）
填表日期 年 月 日
青海省人民政府
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｜ ｜ 处罚实 ｜ ｜
｜处 罚｜ ｜ ｜
｜ ｜ 施机关 ｜ ｜
｜ ｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜批 准 ｜ ｜
｜机 关｜ ｜ ｜
｜ ｜机 关 ｜ ｜
｜－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜办案人｜ ｜
｜姓 名｜ ｜
｜职 务｜ ｜
｜－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ ｜ 名 称｜ ｜
｜ ｜ ｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜法｜ 住 所｜ ｜
｜ ｜人｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜被｜或｜ 所 属｜ ｜
｜处｜组｜ 系 统｜ ｜
｜罚｜织｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜当｜ ｜法人代表 ｜ ｜
｜事｜ ｜（负责人）｜ ｜
｜人｜－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜基｜ ｜姓｜ ｜工｜ ｜
｜本｜ ｜ ｜ ｜作｜ ｜
｜情｜公｜ ｜ ｜单｜ ｜
｜况｜ ｜名｜ ｜位｜ ｜
｜ ｜ ｜－｜－－－－－｜－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜ ｜ ｜职｜ ｜住｜ ｜
｜ ｜民｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜ ｜ ｜务｜ ｜址｜ ｜
｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 案 ｜ ｜
｜ ｜ ｜
｜ 由 ｜ ｜
｜－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜立 案｜ ｜处罚决｜ ｜
｜日 期｜ ｜定日期｜ ｜
｜－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 处 ｜ ｜
｜ 罚 ｜ ｜
｜ 决 ｜ ｜
｜ 定 ｜ ｜
｜－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜处 罚｜ ｜ ｜ ｜
｜决 定｜ ｜执 行｜ ｜
｜送 达｜ ｜结 果｜ ｜
｜日 期｜ ｜ ｜ ｜
｜－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ ｜
｜ 主 ｜ ｜
｜ 要 ｜ ｜
｜ 违 ｜ ｜
｜ 法 ｜ ｜
｜ 事 ｜ ｜
｜ 实 ｜ ｜
｜ ｜ ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ ｜
｜ ｜ ｜
｜ ｜ ｜
｜ 处 ｜ ｜
｜ ｜ ｜
｜ 罚 ｜ ｜
｜ ｜ ｜
｜ 依 ｜ ｜
｜ ｜ ｜
｜ 据 ｜ ｜
｜ ｜ ｜
｜ ｜ ｜
｜ ｜ ｜
｜－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ 承 ｜ ｜
｜ ｜ ｜ ｜
｜ 备 ｜ 办 ｜ ｜
｜ 案 ｜ ｜ ｜
｜ 机 ｜ 人 ｜ ｜
｜ 构 ｜－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 意 ｜ 负 ｜ ｜
｜ 见 ｜ ｜ ｜
｜ ｜ 责 ｜ ｜
｜ ｜ ｜ ｜
｜ ｜ 人 ｜ ｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
