填表人： 填表时间： 年 月 日
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专│ 姓名 ┃性别 │ 年龄 │ 文化程度 │ 任何职务 │原职务，职称
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职│ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
管├────┼───┼───┼─────┼──────┼───────
│ │ │ │ │ │
理│ │ │ │ │ │
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人│ │ │ │ │ │
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员│ │ │ │ │ │
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教 │姓名 │性别 │年龄│ 文化程度 │ 职称 │兼职教师单位 │任何课程
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学 ├───┼───┼──┼─────┼───┼───────┼────
├───┼───┼──┼─────┼───┼───────┼────
人 ├───┼───┼──┼─────┼───┼───────┼────
├───┼───┼──┼─────┼───┼───────┼────
员 ├───┼───┼──┼─────┼───┼───────┼────
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主 管 部 门 意 见 │ 教 育 部 门 审 批 意 见
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年 月 日 │ 年 月 日
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