附件三 补用碘油登记卡
新婚育龄妇女服碘油登记卡 新婚育龄妇女服碘油登记卡 新婚育龄妇女服碘油登记卡
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┃姓 民 ┃ ┃姓 民 ┃ ┃姓 民 ┃
┃名 族 ┃ ┃名 族 ┃ ┃名 族 ┃
┣━━━━━━━━━┫ ┣━━━━━━━━━┫ ┣━━━━━━━━━┫
┃出生 ┃ ┃出生 ┃ ┃出生 ┃
┃日期 ┃一 ┃日期 ┃二 ┃日期 ┃三
┣━━━━━━━━━┫ ┣━━━━━━━━━┫ ┣━━━━━━━━━┫
┃家庭住址 省 ┃存 ┃家庭住址 省 ┃报 ┃家庭住址 省 ┃交
┣━━━━━━━━━┫ ┣━━━━━━━━━┫县 ┣━━━━━━━━━┫服
┃ 地区 县 ┃ ┃ 地区 县 ┃康 ┃ 地区 县 ┃药
┣━━━━━━━━━┫ ┣━━━━━━━━━┫复 ┣━━━━━━━━━┫者
┃ 乡(镇,街) 村 ┃根 ┃ 乡(镇,街) 村 ┃办 ┃ 乡(镇,街) 村 ┃保
┣━━━━━━━━━┫ ┣━━━━━━━━━┫ ┣━━━━━━━━━┫存
┃服碘油 ┃ ┃服碘油 ┃ ┃服碘油 ┃
┃日 期 ┃ ┃日 期 ┃ ┃日 期 ┃
┣━━━━━━━━━┫ ┣━━━━━━━━━┫ ┣━━━━━━━━━┫
┃碘油剂量 MG ┃ ┃碘油剂量 MG ┃ ┃碘油剂量 MG ┃
┣━━━━━━━━━┫ ┣━━━━━━━━━┫ ┣━━━━━━━━━┫
┃发碘油者姓名: ┃ ┃发碘油者姓名: ┃ ┃发碘油者姓名: ┃
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孕妇服碘油登记卡 孕妇服碘油登记卡 孕妇服碘油登记卡
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┃姓名 民族 ┃ ┃姓名 民族 ┃ ┃姓名 民族 ┃
┣━━━━━━━━━┫ ┣━━━━━━━━━┫ ┣━━━━━━━━━┫
┃出生年月 ┃ ┃出生年月 ┃ ┃出生年月 ┃
┣━━━━━━━━━┫ ┣━━━━━━━━━┫ ┣━━━━━━━━━┫
┃家庭住址 省 ┃ ┃家庭住址 省 ┃ ┃家庭住址 省 ┃
┣━━━━━━━━━┫ ┣━━━━━━━━━┫ ┣━━━━━━━━━┫
┃ 地区 县 ┃一 ┃ 地区 县 ┃二 ┃ 地区 县 ┃三
┣━━━━━━━━━┫ ┣━━━━━━━━━┫ ┣━━━━━━━━━┫
┃ 乡(镇,街) 村 ┃ ┃ 乡(镇,街) 村 ┃报 ┃ 乡(镇,街) 村 ┃交
┣━━━━━━━━━┫存 ┣━━━━━━━━━┫县 ┣━━━━━━━━━┫服
┃受孕前 剂 ┃ ┃受孕前 剂 ┃康 ┃受孕前 剂 ┃药
┃六个月内 ┃ ┃六个月内 ┃复 ┃六个月内 ┃者
┃服碘油日期 量 MG┃根 ┃服碘油日期 量 MG┃办 ┃服碘油日期 量 MG┃保
┣━━━━━━━━━┫ ┣━━━━━━━━━┫ ┣━━━━━━━━━┫存
┃怀孕日期 胎次 ┃ ┃怀孕日期 胎次 ┃ ┃怀孕日期 胎次 ┃
┣━━━━━━━━━┫ ┣━━━━━━━━━┫ ┣━━━━━━━━━┫
┃孕期服 剂 ┃ ┃孕期服 剂 ┃ ┃孕期服 剂 ┃
┃碘油日期 量 MG┃ ┃碘油日期 量 MG┃ ┃碘油日期 量 MG┃
┣━━━━━━━━━┫ ┣━━━━━━━━━┫ ┣━━━━━━━━━┫
┃发碘油者姓名: ┃ ┃发碘油者姓名: ┃ ┃发碘油者姓名: ┃
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婴幼儿补碘油登记卡 婴幼儿补碘油登记卡 婴幼儿补碘油登记卡
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┃母亲姓名 民族 ┃ ┃母亲姓名 民族 ┃ ┃母亲姓名 民族 ┃
┣━━━━━━━━━┫ ┣━━━━━━━━━┫ ┣━━━━━━━━━┫
┃出生年月 ┃ ┃出生年月 ┃ ┃出生年月 ┃
┣━━━━━━━━━┫ ┣━━━━━━━━━┫ ┣━━━━━━━━━┫
┃母亲结婚 剂 ┃ ┃母亲结婚 剂 ┃ ┃母亲结婚 剂 ┃
┃服碘油日期 量 MG┃ ┃服碘油日期 量 MG┃ ┃服碘油日期 量 MG┃
┣━━━━━━━━━┫ ┣━━━━━━━━━┫ ┣━━━━━━━━━┫
┃怀孕日期 年 月 日┃ ┃怀孕日期 年 月 日┃ ┃怀孕日期 年 月 日┃
┣━━━━━━━━━┫ ┣━━━━━━━━━┫ ┣━━━━━━━━━┫
┃孕期服 剂 ┃一 ┃孕期服 剂 ┃二 ┃孕期服 剂 ┃三
┃碘油日期 量 MG┃ ┃碘油日期 量 MG┃ ┃碘油日期 量 MG┃
┣━━━━━━━━━┫ ┣━━━━━━━━━┫报 ┣━━━━━━━━━┫交
┃婴幼儿姓名 性别 ┃存 ┃婴幼儿姓名 性别 ┃县 ┃婴幼儿姓名 性别 ┃服
┣━━━━━━━━━┫ ┣━━━━━━━━━┫康 ┣━━━━━━━━━┫药
┃婴幼儿 民族 ┃ ┃婴幼儿 民族 ┃复 ┃婴幼儿 民族 ┃者
┃出生日期 ┃ ┃出生日期 ┃办 ┃出生日期 ┃保
┣━━━━━━━━━┫根 ┣━━━━━━━━━┫ ┣━━━━━━━━━┫存
┃家庭住址 省 ┃ ┃家庭住址 省 ┃ ┃家庭住址 省 ┃
┣━━━━━━━━━┫ ┣━━━━━━━━━┫ ┣━━━━━━━━━┫
┃ 地区 县 ┃ ┃ 地区 县 ┃ ┃ 地区 县 ┃
┣━━━━━━━━━┫ ┣━━━━━━━━━┫ ┣━━━━━━━━━┫
┃ 乡(镇,街) 村 ┃ ┃ 乡(镇,街) 村 ┃ ┃ 乡(镇,街) 村 ┃
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┃婴幼儿补 剂 ┃ ┃婴幼儿补 剂 ┃ ┃婴幼儿补 剂 ┃
┃碘油日期 量 MG┃ ┃碘油日期 量 MG┃ ┃碘油日期 量 MG┃
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┃发碘油者姓名: ┃ ┃发碘油者姓名: ┃ ┃发碘油者姓名: ┃
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