一九 年 月 日
附１： 行政处罚决定备案表
填表机关（加盖公章）
填表日期 年 月 日
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｜处 罚｜ 直接处罚机关 ｜ ｜
｜ ｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜机 关｜ 批 准 机 关 ｜ ｜
｜－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜办案人｜ ｜
｜姓 名｜ ｜
｜职 务｜ ｜
｜－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜ ｜ ｜ 名 称 ｜ ｜
｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜被｜单｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜处｜ ｜ 地 址 ｜ ｜
｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜罚｜ ｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜当｜ ｜ 所属系统 ｜ ｜
｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜事｜位｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜人｜ ｜ 法人代表 ｜ ｜
｜ ｜ ｜ （个体户 ｜ ｜
｜基｜ ｜ 户主） ｜ ｜
｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜本｜－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ ｜ 姓 ｜ ｜ 工 作 ｜ ｜
｜情｜个｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜ ｜ ｜ 名 ｜ ｜ 单 位 ｜ ｜
｜况｜ ｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－－－－－｜
｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜ ｜人｜ 职 业｜ ｜ 住 址 ｜ ｜
｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜ ｜ ｜
｜ 案 ｜ ｜
｜ ｜ ｜
｜ 由 ｜ ｜
｜ ｜ ｜
｜－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜ 立 ｜ ｜作出处罚｜ ｜
｜ 案 ｜ ｜ ｜ ｜
｜ 日 ｜ ｜决定日期｜ ｜
｜ 期 ｜ ｜ ｜ ｜
｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ ｜
｜ 处 ｜ ｜
｜ 罚 ｜ ｜
｜ 决 ｜ ｜
｜ 定 ｜ ｜
｜ ｜ ｜
｜－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜处 罚｜ ｜执 行｜ ｜
｜决 定｜ ｜ ｜ ｜
｜送 达｜ ｜结 果｜ ｜
｜日 期｜ ｜ ｜ ｜
｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 处 ｜ ｜
｜ 罚 ｜ ｜
｜ 依 ｜ ｜
｜ 据 ｜ ｜
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－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜ 主 要 违 法 事 实 和 证 据 ｜
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｜ ｜
｜ ｜
｜ ｜
｜ ｜
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