第二十九条 参保人员住院和门诊特定项目基本医疗费用，须由统筹基金支付的，本年度累计最高限额为上年度本市职工年平均工资的４倍。
第三十条 有下列情形之一的，其就医所发生的医疗费用，医疗保险金不予支付：
（一）自杀、自残的（精神病除外）；
（二）斗殴、酗酒、吸毒及其他违法乱纪行为所致伤病的；
（三）交通事故、意外事故、医疗事故等明确由他人负责的；
（四）未经批准在非定点医疗机构就医或者在非定点零售药店配药的；
（五）在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区进行治疗的；
（六）工伤及生育的；
（七）按有关规定不予支付的其他情形。
第三十一条 参保人员就医或者配药所发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用，按照下列规定办理结算：
（一）属于统筹基金支付的，由定点医疗机构或者定点零售药店如实按标准记帐；
（二）属于个人医疗帐户资金支付的，由定点医疗机构或者定点零售药店从参保人员的个人医疗帐户中划扣。
个人医疗帐户不足支付的部分由本人自付。
第三十二条 定点医疗机构、定点零售药店对属于统筹基金支付的记帐医疗费用和从参保人员个人医疗帐户中划扣的记帐医疗费用，每月向指定的社会保险经办机构申报结算。
第三十三条 参保人员在统筹地区外就医所发生的医疗费用，属于统筹基金支付的，由所在用人单位汇总后每月向指定的社会保险经办机构办理报销。
第三十四条 市社会保险经办机构应以医疗保险金支付能力为前提，以收支平衡为原则，按下列付费方式与定点医疗机构结算医疗费用：
（一）一般疾病的住院医疗费用，按住院人次平均费用定额方式；
（二）部分指定病种或者治疗项目的医疗费用，按病种或者项目平均费用定额方式或者服务项目方式；
（三）门诊普通疾病、急诊的医疗费用，按服务项目方式；
（四）其他付费方式。
第五章 就医和医疗保险服务管理
第三十五条 持有卫生行政部门或者药品监督行政部门颁发的有效执业许可证的医疗机构和零售药店，以及经军队主管部门批准有资格开展对外服务的军队医疗机构，可以向市劳动保障行政部门提出承担基本医疗保险定点服务的申请，由市劳动保障行政部门按国家的有关规定审定其资格。符合定点资格的，与社会保险经办机构签定基本医疗保险服务协议书后确定为定点医疗机构、定点零售药店，由市劳动保障行政部门向社会公布。
第三十六条 参保人员患病时，可以持有效医疗保险凭证到定点医疗机构就诊，也可以凭定点医疗机构开具的处方到定点零售药店配药。
在统筹地区外工作或者退休安置的参保人员患病时，可以按规定就医。其就医办法由劳动保障行政部门具体规定。
