镇江市参保企事业单位定点医务所医疗费用总量管理暂行办法
（１９９７年４月２日 镇江市人民政府办公室）
根据“以收定支、收支平衡、略有结余”和保障职工基本医疗的原则，从１９９７年起，对已定点的各参保企事业单位自办医务所（含职工医院、医务院、市级机关医院，以下简称各定点医务所）的职工医疗保险医疗费用，实行年度总量管理办法。
一、全市定点医务所在医疗经费总量Ａ＝（参保单位缴纳的职工医疗保险基金１００％－２．５％风险调节金－７．５％有关其他经费）×１５％。
二、职工全年医务所使用的医疗经费Ｂ＝Ａ÷全市定点医务所的职工总人数。
各定点医务所年度医疗经费总量指标＝Ｂ×医务所类别系数×医务所在地区系数×参保单位工资总额系数×参保职工年龄系数×参保职工人数（各系数的具体指标见附１）。
总量指标由市医疗保险基金管理中心（以下简称市医保中心）根据各定点医务所历年医疗费用季度发生情况，按２３：２２：２６：２９的比例；将四个季度的费用控制计划在年初一次性下达。
三、市医保中心将按下达给各定点医务所的季度使用计划，结算各季度医疗费用。生季度实际医疗费用（扣除个人和单位负担的部分，下同）超过季度使用计划１０％以上的，市医保中心对超过１０％以上的部分暂不予兑付，待下季度计划有结余时再在结余数内补付。
按年度计算，医疗经费总量指标超支的，该医务所要承担超支数的部分直至全部经济责任。计算公式：超支的医务所承担的责任款数＝５×超支数×超支数÷总量指标；医疗经费总量指标有结余的，市医保中心将对该医务所结余的部分进行奖励。计算公式：对结余的医务所的奖励款数＝结余数－５×结余数×结余数÷总量指标（医务所发生医疗费用超支和结余的具体结算标准见附２）。
四、各定点医务所要防止发生以开大处方或推诿病人等手段，不正当地减少工作量，不切实际地追求年度总量指标结余的现象。对门诊次均费用超过一定标准（一类医务所３０／人次、二类医务所２５／人次、三类医务所２０／人次、四类医务所１５元／人次、五类医务所１０元／人次），或职工反映有推诿病人等不规范行为经查属实的医务所，即使年度指标有结余，也不予奖励。
