镇江市职工医疗保险医疗费用结算暂行办法
（１９９７年４月２日 镇江市人民政府办公室）
根据《镇江市职工医疗保险暂行规定》（镇政发〔１９９４〕３２６号）和《关于进一步深化职工医疗保障制度改革的意见》（镇办发〔１９９７〕２４号），制订本办法。
一、结算原则
坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”和保障职工基本医疗的原则，深化医院内部改革，建立自我管理、自我约束的良性运行机制，合理、有效地利用卫生资源，提高医院综合效益，促进医疗健康、有序发展，确保职工医疗保障制度改革顺利进行。
二、结算办法
实行“总量控制、定额结算、质理管理、定期考核”的办法
总量控制
１．对年度内参保职工医疗费用实行总量控制。即将当年所筹集的医保基金，扣除风险调节基金、企事业单位医疗机构的医疗费用、外地就诊医疗费用和有关其他经费外，全部作为各定点医院的本年度医疗费控制使用。
２．对在定点医院就诊的参保病人伯业务工作量（含门诊、住院）进行年度控制。即以上年度的实际工作量为基数，扣除不规范医疗行为而增加的工作量，加上自然增长的工作量，作为当年控制目标。
３．医疗费用总量控制指标和工作量控制目标，均在年初一次性分四个季度下达给各定点医院。凡医院机构收取参保职工的医疗费用超过总量控制指标部分，医疗保险机构不予支付。
定额结算
在实行总量控制的前提下，医疗保险机构对定点医院的医疗费用仍然实行“定额结算”办法。全年工作总量超过年度控制目标数，按年度控制目标数结算；工作总量不足年度控制目标数，按实际发生数结算。
质理管理
定点医疗坚持“因病施治，合理检查，合理用药”的原则，严格执行《关于进一步规范医疗行为的若干的规定》和质量管理等有关制度，加强基础质量管理，注重环节质量控制，确保医疗质量和医疗安全。
定期考核
市卫生局按照《镇江市职工医疗保险医疗管理考核评分标准》及医改的有关政策规定，每季度考评小组对各定点医疗机构（含企事业单位定点医疗机构）考核一次，考核结果直接与医疗总费用的５％部分挂钩。综合得分大于８５分的，医疗保险机构应全部支付；未达到８５分的，则全部扣减。市卫生局还要组织“巡回检查组”，负责日常检查考评工作。日常考评情况占每季度综合考评得分的４０％。
