第五章 基本医疗保险基金的支付和结算
第十七条 个人帐户中的资金主要用于门诊和定点药店发生的医疗、购药费用，也可用于住院医疗费用的个人现金自负部分。
第十八条 统筹基金主要用于住院医疗费用。职工在定点医疗机构发生的符合规定的住院医疗费，实行起付标准和最高限额控制。起付标准以内的费用，由职工个人承担。最高限额年度合计为３．８万元（超过最高限额部分，可通过补充医疗保险，公务员医疗补助等途径解决）。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，职工个人承担一定比例。
第十九条 起付标准（不含精神病患者和转诊异地住院）：三级医院（含所属专科医院）８５０元，二级医院（含，专科医院）５００元，一级医院（含治疗型家庭病床）３００元。医疗机构等级以市以上卫生行政部门认定为准。
个人负担的比例： 三级医院（含所属专科医院）为１５％，二级医院（含专
科医院）为１２％，一级医院 （含治疗型家庭病床）为１０％；退休人员减半。
第二十条 特殊情况按下列办法处理：
（一）精神病患者住院不设起付标准，住院医疗费个人负担１０％；退休人员减半。
（二）重症尿毒症患者门诊透析治疗，个人负担１２％；退休人员减半；住院期间做透析治疗，按住院治疗的规定承担费用。
（三）转诊异地住院治疗，起付标准为１５００元。起付标准以上医疗费个人负担３０％；退休人员减半。
（四）出差或探亲，因急诊住院发生的医疗费按转诊异地住院治疗标准支付，凭有关诊疗凭证报销。
第二十一条 驻外地工作一年以上的职工（不含成建制外设机构），门诊和住院医疗费实行年度定额包干管理，超定额不补，结余归己。
退休人员异地居住的，门诊医疗费按记入个人帐户标准包干使用；住院医疗费，定居的按本人参加医疗保险统筹地同类人员住院治疗规定，持有关凭证报销，临时居住的，按转诊异地住院治疗的有关规定执行。
第二十二条 职工和退休人员住院费用的结算，实行总量控制、项目结算、定额管理、年终平衡的原则。定点，医疗机构对职工和退休人员自住院之日起的一切费用，均应填写费用分类清单，由患者本人或亲属签名后，全部按项目结算。未经患者本人或亲属签名的医疗费用，统筹基金不予支付，患者也有权拒负个人负担部分。
第二十三条 医疗保险经办机构对住院医疗费用经审核符合规定的，按期向医疗机构拨付；发生异议的，可暂缓拨付，但最长不得超过２０天。
